Frédéric Taddeï a lancé un débat à partir d'une question : Santé : Doit-on être remboursé en fonction de ce que l'on gagne ?

Ci-dessous, ma première intervention.

Une question à poser différemment, une réponse complexe

06 mai 2012, 19:14

Votre question sous-entend qu'on envisage de moduler les remboursements de soins en fonction des revenus, autrement dit qu'on laisse à la charge de l'assuré une part croissante des remboursements en question, parce qu'il s'efforcera de se couvrir en prenant une assurance, mutualiste ou non mutualiste. Est-ce envisageable d'opérer cette substitution en France, sous prétexte de recherche d'économie ? Cela me parait très difficile.

Un tel système fonctionne déjà en Allemagne, sous une forme simplifiée, puisqu'il partage la population en trois sous-ensemble, ceux qui ont moins de 400 euros mensuels de revenus, qui seront pris en charge par un sous-système de type CMU, ceux qui ont des revenus compris entre 400 euros mensuels et 50.000 euros annuels, directement concernés par un système de répartition qui a des ressemblances avec le notre, ceux qui, enfin, ont des revenus supérieurs et qui peuvent ne plus s'affilier à une caisse de sécurité sociale, passant alors par des systèmes d'assurances, mais avec un risque, celui de ne plus pouvoir revenir facilement vers une caisse si leur situation se détériore.

Cette stratification ne tient pas compte du nombre d'ayant-droits, ce qui incite évidemment à rester adhérent d'une caisse, même pour des revenus importants, si les ayant-droits, les enfants, sont nombreux. C'est d'ailleurs peu souvent le cas. Par rapport à un objectif de réduction global des remboursements, le bénéfice d'un tel système est difficile à évaluer car lorsqu'un assuré bien payé quitte le régime des caisses, il cesse aussi, me semble-t-il, d'y cotiser.

Moins de remboursements mais aussi moins de recettes. Pour les assurés adhérents des caisses, les remboursements sont souvent plus intéressants qu'en France. Le forfait hospitalier, par exemple, est de l'ordre de 10 euros.

Dans l'état actuel des choses, je ne pense pas que nous disposions de simulations permettant de répondre à la question posée, qui pourrait conduire à passer de notre système au système allemand, pour que le régime général, par exemple, bénéficie d'économies, au détriment des usagers, évidemment.

Reste que la question de la rémunération des médecins fonctionne en Allemagne sur une base différente de notre «rémunération à l'acte». Elle fonctionne, au moins partiellement, sur la base de la «clientèle», nombre de patients soignés dans le trimestre, principe probablement générateur d'économies par rapport au notre mais qui serait probablement refusé par le corps médical français, du fait, notamment, des restrictions à la liberté d'installation, par exemple, qu'il implique.

Ma seconde remarque portera sur le fait que, dans le système français, on a, de fait, non pas sorti du système de remboursement des assurés dont les revenus dépasseraient certaines limites mais sorti des actes peu ou pas remboursés, quelque soit le niveau de revenu. A inclure dans ces actes, le coût des supléments demandés par un grand nombre de médecins et d'établissements privés qui encaissent, quelque fois avant de pratiquer les actes, puis vous proposent une facture supplémentaire en vous invitant à voir avec votre assurance ce qu'elle voudra bien faire.

Dans l'hypothèse où l'on modulerait les remboursements en fonction des revenus, les assurés seraient alors pénalisés, lorsque leurs revenus augmenteraient, de deux façons différentes. On pourrait peut-être reposer le problème si l'on traitait auparavant celui des suppléments de toutes sortes qui pèsent sur les assurés. A ce stade, la loi Bachelot, en bloquant les moyens des hôpitaux et en organisant des partenariats «public-privé» a, de fait, renvoyé une partie des malades vers les établissements privés dont les tarifs dépassent généralement ceux de hôpitaux publics, et donc chargés les malades de coûts supplémentaires, peu ou pas remboursés, sans tenir compte des nivaux de revenus.

A ce stade,on voit bien qu'il serait extrêmement coûteux pour les malades de cumuler les conséquences de la loi Bachelot, du non contrôle des suppléments d'honoraires et d'une dégressivité des remboursements en fonction de l'augmentation de leurs revenus.

Ma troisième observation porte sur le champ des actes concernés et sur leur répartition tout au long d'une vie. Étant responsable des problèmes d'organisation pour la branche maladie du Régime Général, il y a longtemps, certes, j'avais eu l'occasion de faire étudier par un de nos statisticiens la répartition des coûts de santé tout au long d'une vie...

On avait constaté, ce que tout le monde pressent, que le gros des dépenses de maladie correspond à la fin de vie, mais généralement sur plusieurs années évidemment. Il s'agit souvent du coût de traitements lourds pris en charge à 100% par l'assurance maladie.

Si l'on mettait en œuvre une politique de remboursements décroissant en fonction de l'augmentation des revenus, on devrait tenir compte, soit du fait que les traitements lourds ne sont pas concernés par la réduction des prises en charges en fonction de l'augmentation des revenus, ce qui serait une entorse majeure par rapport au nouveau principe, soit que la courbe des taux de remboursements devrait effectivement tenir compte et de l'alourdissement des coûts avec l'âge, et de la décroissance des revenus avec la retraite.

Si l'on se référait à la norme allemande que je citais plus haut, on pourrait admettre que le salarié puisse prendre en compte ses frais de santé lorsqu'il a des revenus supérieurs à 4.000 euros par mois, mais on doit alors se demander ce qui se passera, alors qu'à la retraite, il retombera au dessous de ce niveau de revenus.

Pour conclure, je ne crois pas qu'on puisse passer à un système de remboursements qui reste, au moins du niveau actuel, lequel ne permet déjà plus à un certain nombre de français de se soigner correctement, et qui prévoirait une décroissance des remboursements lorsque les niveaux de revenus augmentent, sans envisager, en même temps, de reconsidérer tout le système de santé où bien des améliorations restent possibles.

Je n'ai d'ailleurs pas évoqué les modalités sans doute très complexes à mettre en œuvre si l'on voulait que, pendant toute sa vie, un français voit ses remboursement modulés, en plus ou en moins, en fonction de ses revenus.

Tout cela, au détriment du principe de Solidarité qui cimente notre système, au détriment aussi de la prise en compte des véritables coûts de la santé car on ne dira jamais assez que les systèmes fonctionnant par répartition sont globalement, pour les usagers, les moins coûteux. Mais ce serait un autre débat.

Cette réflexion s'insère dans une suite de réflexion sur les questions de Protection Sociale que l'on peut retrouver sur http://www.economie-liger.over-blog.com

Monsieur le Rédacteur-en-Chef,

Vous consacrez une partie de votre numéro 3471 à la guerre d'Algérie, comme la télévision

ce soir, avec deux témoignages, celui d'Alain Vircondelet et celui de Jean-Claude Guilllebaud

que j'ai lus, l'un et l'autre, avec beaucoup d'intérêt. Permettez moi d'évoquer ici ma propre

expérience, celle d'un jeune Saint-Cyrien de 21 ans, arrivé en Algérie le premier décembre

1956, avec 350 de ses camarades de promotion dont une cinquantaine ne revinrent pas,

rentré d'Algérie quelques jours avant le cessez-le-feu, pour lequel la « déchirure » reste vive,

même s'il n'est pas habituel d'en faire état.

J'ai fait cette guerre, je le dis, sans états d'âme, convaincus que nous étions de l'importance

de notre mission. Nous étions entrés « à l'Ecole » au lendemain de la défaite de Dien Bien

Phu qui nous avait profondément marqués. Nos instructeurs revenaient presque tous

d'Indochine. Nous étions profondément imprégnés de la mission qui nous était donnée. On

nous avait tant dit que la « route de Moscou à Paris passait par Pékin et Alger » qu'il n'y

avait pas d'hésitation possible sur la conduite à tenir. Nous devions garder l'Algérie française

sans bien comprendre que cette guerre s'inscrivait pourtant dans un vaste mouvement

d'émancipation des peuples colonisés, surtout lorsqu'ils avaient largement contribué à la

victoire de 1945. Nous n' étions pas prêts à entendre pareil discours.

Aussi, grande fut la déchirure lorsque, quelques années plus tard, la réalité finit par

s'imposer aux prix de drames effroyables auxquels nous participions très directement, sans

que le commandement ne pense un seul instant aux problèmes de conscience que cela

pouvait nous poser. A cet égard, les aumôniers militaires ne nous furent pas d'un grand

secours. Nous réalisions chaque jour davantage, mais pas nécessairement très vite, tant la

situation était complexe, qu'un changement allait se produire sans bien savoir ce qu'il

pourrait être.

.J'avais appris à aimer ce pays et ses habitants, musulmans et petits colons, à respecter et

même à apprécier l'Islam, avec le regard d'un chrétien certes, à commencer à comprendre la

culture d'un peuple dont, au fond, nous ignorions à peu près tout jusqu'à ce que survienne

cette guerre stupide. Nous ignorions tout de l'histoire de ce pays, notamment tout des

propositions de Fehrat Abbas, dès les années 30, pour faire évoluer l'Algérie. Personne ne

nous en avait jamais parlé comme nous ignorions, beaucoup plus tard, le «loi cadre Defferre

pour la réorganisation des « colonies africaines », et, en 1957, sa version algérienne

« sabotée » par les responsables d'Alger, et dont l'annonce a sans doute, à notre insu,

provoqué les événements de mai 1958.

J'étais, et je n'étais pas le seul, écartelé entre l'évidence d'un abandon inévitable d'un pays

et d'un peuple qui m'inspirait beaucoup d'affection et les contraintes de mon statut que je

n'envisageait pas de trahir. Mais je ne pouvais pas, et ne peut toujours pas, m'empêcher de

penser que les responsables politiques et militaires du moment, y compris et surtout peutêtre

ceux qui ont empêché la mise en place de la « loi Cadre », ont lourdement manqué de

discernement. Mais je ne veux pas entrer ici dans un procès.

Aujourd'hui, la « Déchirure » n'a pas été réparée. Elle m'aura marqué pour les cinquante

années qui suivirent de façon déterminante. Si je l'évoque aujourd'hui, c'est pour exprimer

un souhait. Au lendemain de la seconde guerre mondiale, la France et l'Allemagne ont su se

réconcilier, retrouvant la paix, sans rien oublier. La France et l'Algérie n'ont pas su réaliser le

même exploit. Il est tard, certes, mais il n'est jamais trop tard. Pour moi, la réconciliation est

une nécessité pour que la « déchirure » soit réparée . Je suis certain que nos relations avec

le monde musulman en seront profondément transformées. Pourquoi pas, si nous le

voulons vraiment, mais qui le veut ?

  L'OTAN voulait réviser ses objectifs et adaptere son organisation dès cette année 2010. Une conférence était prévue à Lisbonne au mois de novembre 2010 après qu'un groupe d'experts eut rédigé un document préparatoire de plus 50 pages d'ailleurs disponible sur internet.Nous le savions depuis longtemps, certes, mais presse et télévision s'étaient bien gardées d'en faire état. D'ailleurs la question des retraites les avait mobilisées. La question des retraites justifiait une importante mobilisation mais  on pouvait penser que nos média pouvaient traiter  plus d'une question essentielle, dans le même temps.Ils ne l'ont pas fait. Les français auraient bien mériter un éclairage sur un problème qui engage profondément l'avenir de noytre pays

Le  document préparatoire avait pour titre" OTAN 2020, Une sécurité  assurée: Un engagement dynamique", sous-titré " Analyses et recommandations du groupe d'experts pour un nouveau concept stratégique de l'OTAN". Le document était daté du 17 mai 2010. Nos journalistes avaient le temps nécessaire pour nous informer. Ils ne l'ont pas fait. L'OTAN voulait adapter ses objectifs et ses moyens à une conjoncture mondiale très  évolutive. Discours de façade qui masque probablement les intentions véritables des promoteurs de la révision attendue.

Les américains, affaiblis financièrement, propriétaires d'une dette publique colossale, de l'ordre de 2.000 milliards de dollars ( plus de dix fois le déficit français), astreints à vendre leur dette, à part à peu près égale, au Japon et à la Chine, confrontés à la puissance montante de l'Organisation de Coopération de Shanghaï qui regroupe notamment la Rusie et la Chine, veulent trouver les moyens de maintenir leur hégémonie, sans la partager. Si la dette constitue, pour eux un très sérieux handicap, ils n'envisage pas, pour autant, de la réduire.

Le discours convenu sur ces dettes que nous allons lâchement transférer à nos "enfants"  n'est pas celui des responsables américains. Il est seulement celui de leurs féaux européens qui devront se sacrifier pour que les américains restent "maître du monde". Voire la réflexion de Sarkozy rapportée récemment par Wikileaks, ainsi parphrasée,: "la France n'opposera jamais son veto à une proposition américaine". Très exactement,  le contraire de l'attitude adoptée par Chirac et De Villepin à propos de la guerre d'Irak. Si ce propos n'est pas un acte d'allégeance, de quoi s'agit-il alors ? Des puristes pourraient même se demander quelle est la faute commise par celui qui aliène, à l'avance, la liberté d'action de son pays. 

Conclusion, les méricains ont besoin d'une participation renforcée de leurs alliés, y compris sur le plan financier, une participation dont on assure, par avance la solidité. Il ne s'agit plus seulement de réadapter une organisation militaire, la plus puissante du monde. Il s'agit aussi d'une recomposition politique au profit des USA, à l'heure où les grands équilibres mondiaux sont remis en cause.

L'OTAN avait, à son "sommet" de Strasbourg,le 12 octobre 2009, Les 38 chefs d'Etat avaient désigné son nouveau secrétaire général, Andres Fogh Rasmussen, ex-premier ministre danois, aussitôt mandaté pour réunir un groupe d'experts pour, nous dit-on,  définir un nouveau concept stratégique. Le groupe commença ses travaux fin 2009, sous la présidence de Madeleine K.Albright, ex-secrétaire d'Etat  de Bill Clinton.   Il était, de ce fait, exclu que la conférence de Lisbonne puisse remettre en question le leadership américain, quel qu'en fut le prix. La conférence eut lieu à la date prévue. Les chefs d'Etat de l'Alliance dont Barack Obama et Sarkozy, y participèrent. Ses conclusions sont contenues dans un document de moins de 10 pages intitulé "Concept stratégique de l'OTAN" ( http//www.dsi-presse.com/?p=2576 ) .

On verra qu'ils décidérent, en notre nom, et pour longtemps, de relancer l'organisation.  Ils décidèrent de  l'adapter à de nouveaux types de menaces, terrorisme, cyber-attaques, piraterie maritime, agression contre les voies maritime qu'ils estimaient, pour eux, capitales,et ,surtout, l'Iran, présentée comme le pays contre lequel le monde entier devrait faire bloc. Ils décidérent aussi de tout faire pour attirer la Russie dans le camp de l'OTAN, sans jamais évoquer  l'Organisation de Coopération de Shanghaï qui associe poutant la Russie à la Chine, au titre de menbres fondateurs, et l'Iran, au titre de membre observateur.'cf. RPC 52).

En 1997, l'Otan et la Russie avaient créé le COR (Commission OTAN-Russie). Il s'agissait déjà d'associer le Russie aux travaux de l'OTAN. En 2006, les associés se   réunirent à Sofia et décidérent d'un certain nombre de priorités assorties de recommandations.²ééééééé

On peut donc considérer que la recherche d'un nouveau concept stratégique pour l'OTAN a un premier objectif, sinon disloquer l'OCS, du moins compromettre au maximum la Russie et tenter de l'associer suffisamment pour qu'une éventuelle guerre contre l'Iran devienne possible,  Elle aurait pour second objectif la nécessité, pour les USA, de rassembler sous leur commandement un maximum d'alliés  pour être en mesure d'attaquer l'Iran. Il y aurait d'ailleurs à s'interroger car il n'est pas certain que le but d'un conflit contre l'Iran soit le même pour tous les protagonistes. Les "durs" Israëliens, et sans doute certaines puissances arabes sunnites, voudraient une guerre préventive, ce  que confirme un certain nombre de documents  diffusés par Wileak .Ils seraient certainement prêts à la déclencher, dès maintenant . Elle pourrait faire de l'Iran un pays battu, meurtri, neutralisé,  devenant ennemi silencieux pour longtemps,  alors que barack Obama pourrait préférer une évolution qui fasse de l'Iran une république chiite, alliée, sur laquelle il pourrait s'appuyer.  On ne peut oublier, en effet, que l'Arabie Saoudite finançat longtemps El QaÏda, et qu'elle la finance toujours, peut-être, si l'on en croit  certaines révélations de la correspondance diplomatique  à laquelle je faisais plus haut référence. Dans cette hypothèse, les américains retrouveraient, pour leur plus grand bénéfice, un pétrole, dénationalisé bien entendu, auquel ils n'ont plus accès librement depuis  près de cinquante ans. Le Shah serait vengé. Mais...Souhaitons seulement que les républicains ne gagnent pas les futures élections présidentielles.