Repères pour comprendre l'économie cotemporaine

 

 

 

DESTRUCTION PROGRAMMEE DE NOTRE SYSTEME DE SANTE PUBLIC  

Textes sur http://economie-liger.over-blog.com

RCP45 -1

La réforme des institutions de santé

 

Les débats, à l'Assemblée Nationale concernant le projet de loi Bachelot, « hôpital, santé, patients, territoire » ont commencé. La question est immense puisqu'il s'agit en réalité de poursuivre le transfert au secteur privé d'une nouvelle partie du service public de l'hôspitalisation. Pourquoi ? Parce que le système français de santé, que le chef de l'Etat dit très mal géré, coûterait trop cher, que la Sécurité Sociale doit revenir en deux ans à l'équilibre financier et que cela nécessite un recours de plus en plus fréquent au secteur privé, au frais des assurés sociaux de plus en plus lourdement frappés.

Il est apparu rapidement impossible, de traiter en 6/7 pages de la totalité du problème. Nous diffusons donc deux fiches, RPC-1 qui traite de façon synthétique, au prix d'un certain nombre d'omissions, de la réforme des institutions hospitalières. Une seconde fiche, RPC-2, traitera plus spécialement de la réforme de la tarification qui organise la commercialisation de l'acte médical, du point de vue sur ces réformes d'un certain nombre d'organisations, associations et syndicats, avant de conclure. Enfin RPC 46 apporte une bibliographie qui .ne demande qu'à être enrichie

 

 Introduction:

On en parle depuis deux ans au moins. Le projet de loi « hôpital,santé, patients,territoire », encore appelé « projet de loi Bachelot », est, maintenant, entre les mains de nos députés depuis moins d'un mois. Sarkozy a donné ses ordres à l'occasion de deux discours, Bordeaux (octobre 2007) et Beltemans (septembre 2008). R.Bachelot a enregistré et fabriqué un texte qui habille la stratégie du chef de l'état d'un voile humanitaire, amélioration de l'accès aux soins, meilleur répartition des services de santé sur tout le territoire...arguments que chacun peut accepter sans se poser de problème mais qui ne prédéterminent nullement l'abandon programmé du système de protection sociale mis en place, en 1945, dans le cadre du Programme National de la Résistance. Solidarité et répartition en sont les fondements. Pour le financer, les salariés acceptaient que les employeurs reversent pour eux une partie de leurs salaires (salaires différés) à la Sécurité Sociale en vue d'assurer leur couverture sociale. Ce faisant, ils ne prenaient aucun risque car le salaire différé alimentait les caisses de la Sécurité Sociale sans transiter par les marchés financiers, et donc sans risque. Les fonds de la Sécurité Sociale, collectés par les URSSAF, échappaient au « marché »Progressivement, tous les français purent en profiter, salariés ou non.

A l'heure du néo-libéralisme triomphant, ne pas livrer les salaires différés a un  « marché », toujours plus gourmands de milliards d'euros constitue une erreur grave. Les néo-libéraux ont besoin, pour alimenter le « marché » (et la spéculation), de ces milliards sur lesquels ils prélèveront au passage une fraction notable sous couvert de frais de gestion et rémunérations variées. Lorsque les frais de gestion des services de la Sécurité Sociale étaient de l'ordre de 5% du montant des cotisations, ils étaient quatre à cinq fois plus élevés lorsqu'il s'agissait d'organismes financiers conventionnels, banques, assurances...Qui ne reçoit chaque jour ou presque, la publicité de mutuelles, de sociétés d'assurances, de banques, pour invitant à souscrire « complémentaires santé ou complément de retraite », voire une couverture du même type pour votre animal de compagnie ?

Pour les néo-libéraux, de Tatcher à Sarkozy (et nous laissons de côté les théoriciens du néo-libéralisme) l'idéal est de faire transiter par le marché la plus grande partie de la masse salariale. Les fonds de pension, lorsqu'il s'agit de retraites, sont l'outil privilégié de captation des flux salariaux. Ils irriguent « le marché », demandeurs de dividendes importants (10 à 15%) pour être en mesure de payer des retraites. Car les retraites sont, dans ce cas; payés sur les revenus des capitaux versés par les assurés, non sur le capital placé, comme c'est le cas dans les régimes de répartition . En période de crise, le capital apporté par les assurés et placé sur les marchés financiers, fond comme neige au soleil et les dividendes, et donc les retraites, aussi.

. Dans un contexte néo-libéral, épargne, solidarité, répartition, sont des concepts inacceptables. Individualisme, risques, marchés financiers et, finalement, laissés pour compte, sont les maîtres mots. Nous conseillons au lecteur qui douterait de nos propos de consulter sur internet les articles, très nombreux, du docteur Bernard Frémeau, qui fut député U.D.R..

 

1 – Une réforme, pour quoi faire ?

 

11 – Des arguments de bon sens que tout le monde peut accepter:

- Des soins de qualité pour tous: l'inégale répartition des médecins sur le territoire ne le permet pas. On le sait depuis longtemps mais on n'a jamais remis en cause le droit de « libre installation ». Le projet de loi Bachelot maintient ce droit en prévoyant d'attirer des médecins dans des zones difficiles par des avantages tarifaires. Une façon de réduire le déficit de la Sécurité Sociale, sans doute !

- Des « urgences » surchargées, des admissions parfois impossibles (depuis des années le docteur Pelloux, président des urgentistes, ne cesse de demander, pour l'hôpital public, les moyens nécessaires )

- de nombreux hôpitaux déficitaires, notamment de nombreux hôpitaux locaux (l'association des Petites Villes de France, qui tient à ses hôpitaux de proximité, le reconnaît mais le service de proximité a un coût)

- des plateaux techniques insuffisamment utilisés dont les équipes pourraient être, de ce fait, sous-expérimentées (?)

12 – Une Sécurité Sociale chroniquement déficitaire (1O Mds/an environ) que le chef de l'Etat veut ramener à zéro en 2011( discours de Bletterans-Jura-sur le portail du gouvernement le 22 septembre 2000), à tout prix, considérant que la mauvaise gestion du système, hospitalier notamment, est l'une des principales causes du déficit. Le déficit cumulé de la S.S. Est, en 2009, de l'ordre de 40 Mds.

Nous empruntons au N° 237-octobre 2008, de la revue de la Mutualité, VIVA, les explications qui suivent:

- Une part de plus en plus grande de la valeur ajoutée des entreprises échappe au financement de la S.S. car la part des salaires dans les coûts de production diminue pour plusieurs raisons, dont le développement technologique.

- Le chômage enlève à la S.S. une partie de ses recettes: Une diminution de la masse salariale globale de 1% prive la S.S. de 2 Mds/an.

- La retenue par l'Etat d'une part des taxes affectées à la S.S.: En 2007, 30% seulement des droits sur les tabacs ont été reversés à la S.S.. En 2006, 32,46% , soit un manque à gagner de 200 M d'euros.

- Les dettes de l'Etat à la S.S., soit 3 Mds € au 31 décembre 2007.

- Les restes à recouvrer auprès des entreprises qui étaient de 1,5 Md pour l 'année 2006, les restes à recouvrer cumulés représentant 13,4 Mds à la même date.

Les niches fiscales exonérées de cotisations sociales: La Cour des comptes en dénombrait une soixantaine en 2007, sachant que l'exonération des stocks-options qui sont des rémunérations prive la S.S. de 3 Mds par an environ;( Voir les rapports annuels de la cour des Comptes 2007 sur les finances de la S.S. sous la signature de Philippe Seguin qui n'a rien d'un gauchiste) La Cour remarque aussi que, de façon discrète, que les cliniques privées reçoivent aussi des crédits d'investissements détournés des hôpitaux publics. En 2006, les cliniques privées qui n'accueillent qu'un tiers des malades auront reçu 42% des crédits d'investissement distribués par l'Etat (168 millions) alors que dans beaucoup d'autres pays les cliniques privées ne reçoivent rien de l'Etat.

Reste à faire l'addition. On constate que le manque à gagner est, chaque année, au moins égal à ce qu'on appelle déficit de la S.S., malgré les gaspillages ou prétendus tels, malgré le coup élevé des maladies nosocomiales ... toutes causes qu'il conviendrait en effet de réduire. Mais ce manque à gagner n'est pas le fait de la S.S.. La question du déficit de la S.S. relève du mythe. Comme le dit le proverbe, « qui veut tuer son chien l'accuse de la rage ». En l'occurrence, force est d'admettre que nos responsables politiques, dans la perspective ouverte par la directive Bolkenstein sur l'ouverture du marché des services, procède à la privatisation progressive mais discrète de notre système de santé publique.

Pourtant, sous prétexte d'économies, le gouvernement a déjà reporté sur les assurés sociaux, et sur les assurés malades, une partie des coûts, franchises sur les médicaments, les transports médicalisés,..prélèvement sur le chiffre d'affaire des mutuelles complémentaires santé porté de 2,5 à 5,9% pour 2009. L'assuré paiera ce prélèvement que les mutuelles devront récupérer à travers un relèvement des cotisations..Au total, de 1990 à 2006 (avant l'instauration des franchises), la participation des ménages aux frais de santé est passé de 43 à 55% tandis que la part des entreprises est passé de 45 à 35%.

13 – Les responsables actuels des hôpitaux sont mauvais. Le chef de l'Etat procède par affirmations, sans démonstration. On reconnaît cependant que le système de soins français est l'un des meilleurs du monde. Il n'y a sans doute pas de relation entre la qualité du management et celle des résultats !

- La gouvernance des hôpitaux est mauvaise. Il faut la réformer. Le discours du chef de l'Etat, à Bordeaux, alors qu'il confiait à Gérard Larcher, actuel Président du Sénat, une mission d'études préalables à la réforme du système de santé, contient une bonne dizaine de reproches aux directions actuelles. Mais il n'en tire pas la conséquence attendue d'une nécessaire amélioration de la formation des agents de direction de la fonction publique hospitalière, à la charge de l'Ecole Nationale de la Santé Publique (Rennes). Il n'en n'est jamais question. Il propose plutôt d'ouvrir les postes d'agents de direction des hôpitaux à des cadres venus d'ailleurs, du privé notamment

- Les élus locaux, présidents et membres des Conseils d' Administration actuels, ne sont pas capables de faire face aux nécessités de la réforme. On leur donnera quelques postes, mais toujours minoritaires, dans les conseils de surveillance à mettre en place, à tous les niveaux, dont ceux de l'hôpital et de l'ARS. L'association des petites villes de France en est très inquiète.

-Les Caisses Régionales d' Assurances Maladie qui, jusqu'à ce jour, traitaient les hôpitaux, notamment en matière de nomenclature et de tarification, transfèrent aux nouvelles agences régionales les services chargés des tâches correspondantes. C'est un début de démembrement du Régime Général, en dépit du discours tenu en septembre 2008 aux agents de direction du Régime Général, par Roselyne Bachelot, en contre-partie de quelques nominations de directeurs de caisse comme patrons d' Agences Régionales de Santé.

2 – Quels sont les points essentiels de la réforme des institutions, avant passage au Parlement ?

21 - La réforme des établissements met en place un système pyramidal centralisé et technocratisé, retour spectaculaire sur les politiques de décentralisation mais achèvement de la mise en place d'un dispositif initialisé il y a plusieurs années:

- Premier étage, en partant du sommet,: Les ministères de tutelle, santé, solidarité...

- Second étage: Des comités de coordination des Agences Régionales qui s'ajoutent sans rien remplacer.

-Troisième étage: Les Agences Régionales de Santé (ARS), des établissements publics de santé, doté d'un directeur nommé par le Ministère et d'un Conseil de Surveillance présidé par le représentant de l'Etat dans la région (préfet de région). Elles remplacent les Mission Régionales de santé, les Agences Hospitalières Régionales (AHR), qui avaient le statut de Groupement d'Intérêt Public (GIP). Ces GIP réunissaient,sur un même pied, les services des Directions Régionales de l'Action Sanitaire et Sociale et les Caisses Régionales d'assurance Maladie. Les ARS intègreront enfin des services venus des CRAM et la totalité des URCAM, Union Régionales des Caisses d' Assurances Maladie. Les groupements régionaux de santé publique disparaitront.

Les ARS devront organiser l'offre de soins en utilisant les moyens des établissements publics et privés qu'elles inciteront à contractualiser, moyennant l'octroi de budgets. Elles reprendront aussi les missions d'hygiène générale et de prévention. Le budget de cette dernière devra passer de 7 à 10% du budget de la santé, ce qui paraît peu compatible avec le retour à l'équilibre des comptes de la S.S. Pour 2010, la prévention en effet n'a pas ,d'effets instantanés.

Les ARS constituent d'abord l'outil du retour à l'équilibre des comptes. La stratégie générale est simple, regrouper et réaffecter les services hospitalier au détriment de la proximité, sans doute, et, chaque fois que le service public ne pourra plus répondre à la demande, concéder au privé les missions que le service public ne pourra plus assurer (au détriment du malade qui paiera le service plus cher qu'à l'hôpital).

Les ARS animeront d'abord les hôpitaux publics et les Groupements Régionaux de Santé Publique, mixtes ou non, dont elles devront approuver les projets et les budgets.

Les ARS pourront contracter avec les Fédérations Professionnelles d'Unions Professionnelles (auxiliaires médicaux indépendants, médecins libéraux éventuellement regroupés au sein de « Maisons de Santé » capables d'assurer l'accueil d'urgence et la permanence des soins, sept jours sur sept, notamment dans les « déserts médicaux ». Les ARS devraient avoir les moyens de subventionner la création des « Maisons de santé » présentées comme l'une des solutions aux problèmes actuels. Toutefois, le projet de loi ignore complètement les maisons ou centres de santé créés et gérés par les Mutuelles.

Les ARS, au niveau départemental, travailleront en liaison étroite avec les Directions Départementales de l'Action Sanitaire et Sociale, spécialement en ce qui concerne les maisons de retraite et la prévention. En principe les DDASS conserveront leurs prérogatives, cependant partagées avec les ARS. Mais le projet Bachelot, respectant les orientations (les ordres) donnés par le Président dans son discours de...., envisage clairement la reconversion au moins partielle des petits hôpitaux en centres de long séjour, autrement dit en maisons de retraite. Cette reconversion dépendra de l'ARS. Mais on peut se demander comment on pourra faire vivre longtemps des assurés sociaux âgés dans de petits hôpitaux reconvertis.

- Quatrième étage: Les Groupements de Coopération Sanitaire, publics s'ils ne rassemblent que des établissements publics, mixtes s'ils regroupent des établissements publics et privés. Les Groupements seront organisés autour de l'un des établissements et seront aussi des établissements dotés d'un administrateur, d'un conseil de surveillance et d'un budget octroyé par l'ARS.

- Cinquième étage: Les hôpitaux: Le directeur n'est plus recruté par le Conseil d'Administration: Il est mis en place par le directeur de l'ARS. Il peut être recruté dans le privé. Il a pour adjoint le médecin président de la commission médicale d'établissement avec lequel il prépare les objectifs et le budget. Un conseil de surveillance comprenant, au maximum, un tiers d'élus, vote le projet d'établissement et contrôle la gestion. Si la direction estime nécessaire de trouver des fonds pour réaliser un objectif particulier, en matière de recherche par exemple, elle sera incitée à créer une fondation qui lui permettra de solliciter des fonds privés ! Les hôpitaux pourront recruter des médecins avec des contrats de droit privé. Ils pourront aussi, si leurs comptes sont équilibrés, attribuer aux personnels des primes d'intéressement financées, ne l'oublions pas, par les cotisations des salariés, dont on nous dit pourtant qu'elles ne permettent pas d'équilibrer les comptes de la S.S. Comprenne qui pourra.

L'hôpital contractualise avec d'autres établissements, publics et privés, pour créer des Groupements de Coopération Sanitaire évoqués plus haut. S'il n'est pas le pivot d'un tel groupement, son projet devra s'inscrire dans le projet du groupement qui sera aussi un établissement avec directeur et conseil de surveillance. Il pourrait bien devenir, avec le temps, un sous-ensemble de l'hôpital pivot et rien n'empêche, a priori, que l'établissement pivot ne soit un établissement privé.

-En clair, l'hôpital public n'est plus qu'un pion dans un dispositif diversifié . Il sera contraint d'équilibrer son budget en respectant des règles de facturation strictes alors que les établissements privés n'auront pas les mêmes contraintes et pourront, si leurs parts de marché croissent, investir librement et rémunérer leurs actionnaires...avec les cotisations des assurés sociaux ou avec une plus grande participation de ces mêmes assurés. En 2006, La Générale de santé, cotée en bourse et qui possède 175 établissements en France, a versé 420000 € à ses actionnaires, dividendes versés, en dernier ressort, par l'assuré social français.

La question des dépassements de tarifs n'est pas résolue du tout. Un alinéa du projet de loi Bachelot précise cependant que les patients, mais je persiste à dire « assurés sociaux », pourront, s'ils s'estiment significativement lésés, saisir leurs Caisses Primaires ou le Conseil de l'Ordre des Médecins. Autant dire qu'on livre ces assurés sociaux au bon vouloir d'investisseurs qui, eux, seront d'abord intéressés par la rentabilité de leurs investissements. La Compagnie Générale de Santé qui possède un grand nombre d'établissements a pour actionnaires des fonds de pension américains dont on sait qu'ils exigent de gros dividendes. Et c'est ainsi que l'assuré social français financera sans le savoir les retraites (précaires) des salariés américains ! Beau succès du libéralisme. On comprend que les libéraux poussent le service public entre les mains du privé, comme cela est d'ailleurs prévu par les traités européens.. L'amendement Bolkenstein qui fit tant de bruit en préconisant le retour au marché des services de toute nature est toujours là.

 

22 – La réforme du financement des établissements. Figurera dans RPC 45-2

 

 

RPC 45-2

REFORME HOSPITALIERE: AVEC LA FACTURATION A L'ACTIVITE,

l'hôpital devient usine de production en grandes séries

 

  1 – L'esprit du projet Bachelot.

Marché et concurrence sont, depuis le départ de Jacques Delors de la Commission de Bruxelles devenus les maîtres-mots de tous les systèmes de production, y compris, aujourd'hui, ceux de la santé. Un marché, d'abord. Du traité de Rome au traité de Lisbonne. La question des services publics paraissait en suspens et l'on pouvait un instant supposer que, sous le titre de service d'intérêt général, la santé, l'éducation, la culture...seraient épargnées. Force est de constater qu'il n'en n'est rien. Le mouvement s'accélère en dépit et la résistance n'est pas toujours celle que l'on souhaiterait. Le chef de l'Etat est en effet un homme habile qui dit rarement d'où viennent les mesures qu'ils imposent et jamais n'avoue son objectif final, un système complètement libéral. Et que le plus fort gagne!

Le projet de loi Bachelot, préparé par la ministre de la santé sur les instructions du chef de l'Etat, s'appuie sur des constatations indiscutables, problème des urgences, déserts médicaux, déficit des hôpitaux publics, pour mettre en place un dispositif qui va permettre, sous prétexte de traiter ces question, de transférer au secteur privé une part croissante  des missions et des activités des hôpitaux publics.  On a fourni des illustrations de cette intention dans RPC45-1 qui présentait les aspects organisationnels du projet de loi.

Nous avions réservé la question des budgets et donc de la facturation, la facturation à l'activité, dite  facturation T2A dans le jargon administratif, à un développement ultérieur. Ce sera le sujet de la présente fiche, RPC45-2. Comme c'était le cas dans le domaine organisationnel, la mise en place de procédures de facturation à l'activité, sur lesquelles s'appuieront les procédures de préparation des budgets, reprend des réformes imposées depuis plusieurs années. Dans la mesure où ce nouveau mode de facturation sera le même pour les tous les établissements, il facilitera les transferts d'activités du secteur  public vers le secteur privé, au bénéfice de ce dernier, notamment par des opérations de sous-traitance contractualisée qui ont été évoquées dans la fiche précédente et que les Agences Régionales de Santé devront promouvoir.

On rappelle en effet que l'objectif donné par le Président aux établissements publics est, d'abord, de rétablir leur équilibre comptable, rapidement, en transférant au secteur privé ce qui pourrait l'alourdir, au détriment des assurés sociaux, évidemment, ou en supprimant des secteurs d'activités réputés peu rentables. La mission des nouveaux directeurs d'établissements sera d'abord d'organiser ces sous-traitances et suppressions de services, génératrices de «plans sociaux», comme dans le secteur privé. Les Agences Régionales de la Santé (ARS) disposeront d'un budget, dit de contractualisation, pour faciliter les regroupements et transferts. La question n'est plus de fournir à l'hôpital public, support du système de soins, les moyens dont il aurait besoin dès lors que des investisseurs privés sont prêts à prendre à leur compte une partie sans cesse croissante du marché de la santé. 

 A ce stade, néanmoins, les effets de la réorganisation du système de santé seront en partie tributaires de la personnalité des Directeurs des Agences Régionales. On murmure que Claude Evin qui fut ministre socialiste de la santé, pourrait devenir directeur de l'ARS d'ile-de-France. Défendra-t-il le service public ? Possible mais pas certain. Les partis de gauche sont d'ailleurs singulièrement discrets sur ces questions. 

 

INCIDENTE: Si vous avez un , peu de temps, sortons un instant de nos préoccupations  hexagonales pour prendre conscience de la réalité hospitalière hors de nos frontières:

          Nous avons raison  de  défendre notre système de santé. Obama vient de déclarer qu'il faudrait le copier  aux USA (rapporté dans l'émission « C'est dans l'air » du 21 avril dernier. Pour élargir un instant le champ de nos réflexions, lire le livre intitulé « La pirogue blessée, confidences d'un bistouri tropical », de Jean-Philippe, Steinmetz, édition L'HARMATTAN, où l'auteur décrit son expérience de chirurgien dans un hôpital subsaharien. Notre approche y semblerait dérisoire. Où l'on voit le patient rentrant à l'hôpital au bout d'une longue marche, obligé d'acheter des médicaments, à ses frais, avant son hospitalisation, de payer un bakchich pour qu'on veuille bien l'admettre... On verra  que la patient doit aussi venir avec un   « accompagnant », généralement un membre de sa famille, qui tiendra la place du personnel de service de nos établissements, pendant toute la durée du séjour. On y  verra (P.17) notre chirurgien opérant un «ventre» en se servant d'un entonnoir  et d'une louche achetés au marché voisin, mais qu'il stérilisera avant usage, bien entendu !.

2 –   Facturation et budget global avant la réforme Bachelot

Depuis la loi du 19 janvier 1983, les établissements publiques et les établissements privés participant au service public (établissements à but non lucratif) recevaient chaque année une dotation budgétaire globale et forfaitaire. Lorsque l'on passait de l'année n à l'année n+1, on calculait le budget de n+1 en multipliant celui de l'année n par un multiplicateur, dit de revalorisation des dépenses hospitalières, qui ne tenait pas compte  des évolutions   démographiques, environnementales et techniques...Cette façon de faire conduisait ainsi à l'apparition de déficits ou d'excédents, de façon aléatoire. Il fallait ensuite compenser, quand c'était possible, les déficits, par des mesures de circonstances.

Consciente de ces insuffisances, la Direction des Hôpitaux, alors confiée à Jean de Kervasdoué, mit en place un programme de médicalisation des systèmes d'informations (PMSI), autorisé par la circulaire du 5 août 1986 puis rendu  obligatoire dans tous les établissements par la loi du 30 juillet 1991. Le PMSI devait permettre d'analyser l'activité de tous les  établissements, publics et privés. Il permit de construire des groupes Homogènes de Malades(GHM) à l'intérieur desquels chaque séjour en établissement  peut être classé (Gros travail de classification et de codification). De1991 à 2004, année de la mise en place de la facturation à l'activité, les établissements relevant de la dotation globale appliquaient des forfaits par service en accord  avec les Agences Régionales de l'Hospitalisation. Les établissements à but lucratif appliquaient un forfait journalier finançant la structure auquel s'ajoutaient les honoraires des médecins libéraux travaillant dans l'établissement, lesquels n'appliquaient souvent pas les tarifs conventionnels.

Il faut ici rappeler que les établissements privés à but lucratif sont des sociétés commerciales dont l'objectif n'est pas l'équilibre budgétaire mais la génération de profits, en direction des actionnaires qui veulent des dividendes, très élevés (10 à 15% au moins) lorsque ces actionnaires sont des fonds de pension. On assiste alors à des transferts financiers de la Sécurité Sociale et des assurés français en direction des fonds de pension américains  par exemple,qui, alors, paieront des retraites aux salariés américains.

Les médecins libéraux exerçant en établissements privés ont aussi des objectifs de profit  qu'ils maximisent en pratiquant des dépassements d'honoraires, autorisés ou non, figurant ou non sur la facture du patient. 

 Le Caissess d'Assurance Maladie et les Mutuelles sont destinataire de ces factures qu'elles paient. Elles peuvent, à ce titre, demander des explications, ce qu'elles ne font que rarement et c'est dommage. Il arrive enfin que le patient reçoive une facture complémentaire correspondant à des dépassements que les praticiens ne souhaitent pas communiquer aux Caisses d'Assurance Maladie. Ces dépassements outrepassent évidemment ceux que les conventions  tolèrent. C'est le passage de fait à des honoraires libres au détriment des assurés sociaux. Plusieurs syndicats de médecins demandent d'ailleurs la création d'un  secteur, dit optionnel, dont l'objectif serait de leur donner, pratiquement, la liberté des tarifs. Ce serait  détruire une grande partie de notre système actuel, et notamment l'égalité dans l'accès aux soins.

On n'insistera jamais assez sur ces pratiques qui, sur le long terme, cassent notre Protection Sociale et pourrait même conduire à la disparition de notre organisation actuelle. Pour les patients,les comparaisons de prix entre les différents systèmes sont très difficiles puisque les prix de journée des établissements à but lucratif n'incluent pas la rémunération des praticiens et que la mise en place  de la réforme ne limite en rien l'importance des dépassements non conventionnels. Bien sûr, peut-on lire dans le projet, le malade qui trouverait ces dépassements trop lourds pourrait saisir la Caisse Primaire, voir le Conseil de l'Ordre. Chacun appréciera.

Une évolution était nécessaire  pour adapter la préparation des budgets aux modifications de l'activité et de l'environnement et rendre les coûts comparables, quels que soient les types d'établissements. La loi qui mit en place la T2A prévoyait donc la convergence  des tarifs  pour  2012,  les Agences Régionales de l'Hospitalisation étant chargées de calculer des coefficients de convergence pour chaque établissement. L'objectif sera difficile à tenir.

Le projet Bachelot  a un autre objectif, celui  de faciliter le passage du public au privé. Se souvenir à ce propos de cette directive Bolkenstein qui fit couler beaucoup d'encre avant d'être approuvée par le Parlement européen. Le système de la dotation globale finançait l'entretien d'une infrastructure qu'il fallait certainement réorganiser. Il eût été possible de l'améliorer mais ce ne fut pas la solution retenue. Pourquoi ? Parce que, outre la directive Bolkenstein, la loi, dite LOLF ( loi organique relative aux lois de finances), promulguée le 1ier août 2001, indiquait que «la responsabilité des gestionnaires ne portera plus sur le seul   respect de la règle mais sur l'obtention des résultats attendus». Il faut que le résultat attendu soit là, au coût prévu. Ce qui peut être admis sur une chaîne de fabrication d'automobile devrait l'être pour les soins de santé. Un conception technocratique qui oublie   la réalité du malade pour ne prendre en compte que la technicité des soins.

3 - Facturation à l'activité et préparation budgétaire.

 31 - La facturation à l'activité, dite T2A, apparaît comme un ensemble de dispositions techniques prolongeant les réformes antérieures puisqu'elle a été mise en place par des ordonnances de mai et septembre 2005. Elle tire partie  des travaux d'analyse effectués à partir du PMSI  et conduit à la construction des Groupes Homogènes de Malades (GHM)  auxquels on ajoutera, dans le cadre de la T2A, les Groupes Homogène de Soins qui peuvent être considéré comme les coûts  des soins correspondant aux GHM. En principe, on aura un GHS par GHM.

Le GHS pourra néanmoins être modulé pour tenir compte de situations particulières, durée extrêmes des séjours, très courts ou très longs, nombre de jours passés dans un service de soins intensifs ou de réanimation, etc. Dans trois cas particuliers, 1 GHM peut correspondre à Plusieurs GHS, les dialyses, les IVG, les soins palliatifs.

Pour les prestations figurant hors GHM; on applique des tarifs spécifiques, passage aux urgences (forfait par passage), prélèvements d'organes (forfait par donneur), hospitalisation à domicile (40 groupes tarifaires), consultations et actes externes (tarifs de la nomenclature générale des Actes professionnels).  Enfin certains consommables onéreux pourront faire l'objet d'une facturation spécifique, cas des prothèses ou de certains médicaments anti cancéreux par exemple. La consommation de médicaments pourra faire l'objet d'engagements contractuels passés avec les Agences Régionales, sachant que le taux de remboursement par les Caisses d'Assurance Maladie pourra être modulé en fonction du respect de ces engagements. On reste discret sur la façon de compléter le  remboursement de la facture non réglée par l'Assurance Maldie qui pourrait, in fine, peser sur le malade. 

Enfin, la facturation à l'activité inclut une enveloppe qui financera les missions d'intérêt général et accompagnera la mise en place des contrats d'objectif et de moyens passés entre l'Agence Régionale de Santé et les établissements.

 32 – La préparation des budgets.

Lorsque la Dotation Globale de Fonctionnement servait de base à la préparation budgétaire, le calcul du budget prévisionnel de l'année n+1 se déduisait aisément du budget de l'année n, comme on l'a précédemment expliqué, par le jeu de taux de réévaluation dont on a souligné les insuffisances. La pratique de prix de journée par service pouvait, le cas échéant ,servir de base aux réajustement nécessaires.

Avec la facturation à l'activité, la préparation budgétaire repose sur des bases différentes, probablement plus complexes. A partir du PMSI, l'hôpital peut évaluer, point par point, l'activité de l'année écoulée et relever les activités qui auraient pu s'avérer déficitaires. Le projet d'établissement servira de guide pour proposer des suppressions ou ajouts d'activités qui par le jeu des Groupes Homogènes de soins et dispositions complémentaires trouveront une traduction financière. A ce stade, le Directeur de l'établissement, tel que décrit dans le projet de loi Bachelot, pourra construire son budget prévisionnel après avoir décidé de créer, fermer, modifier des services, ou envisagé les coopérations possibles avec d'autres établissements publics ou privés.

Le risque paraît exister de voir les établissements, surtout privés, se désintéresser des prises en charge peu rentables en proposant des services de haut niveau technologique et laissant par la force des choses aux établissements publics le poids de prises en charge moins rentables, gériatrie, maladies infectieuses, sida, etc...en prenant en charge des actes techniques bien rémunérés et en renvoyant vers l'hôpital public des «opérés» par exemple nécessitant une hospitalisation complémentaire

On peut penser que les ARS   pousseront le directeur dans la voie d'une coopération la plus poussée possible qui, en fait, et compte tenu de l'obligation de résorption des déficits fortement rappelée par le chef de l'Etat dans ses discours de Bordeaux et Bletterans, pourraient conduire à bloquer le développement des hôpitaux publics au profit du développement des hôpitaux privés. Ces derniers ont en effet des possibilités de financement telles que l'appel à l'épargne, puisque ces établissements sont des sociétés commerciales, dont les établissements publics sont dépourvus.  Les établissements privés ont, en plus, selon la Cours des comptes, bénéficié, ces dernières années, de subventions d'investissement prélevées sur les budget de l'hôpital public, au détriment de l'hôpital public.

Sous couvert d'un discours moderniste quant au mode de gestion, les directeurs d'établissements publics seront  tenus pour personnellement responsables des déficits avant toute autre chose. Des otages d'un pouvoir politique soucieux d'abord de gestion financière. L'une des raisons, sans doute, pour laquelle les personnels de la fonction publique hospitalière contestent fortement la nouvelle conception du rôle du Directeur, même contrôlé par un conseil de surveillance. Contestation renforcée par le recrutement éventuel de directeurs qui pourront provenir de milieux les plus divers, au grand dam des cadres formés par l'Ecole Nationale de la Santé Publique de Rennes, complètement ignorée des rédacteurs du projet de loi Bachelot.

4 – La mise en place de la facturation à l'activité(T2A), modernisation ou régression ?

La question mérite d'être posée d'un point de vue méthodologique puis conceptuel.

Sur le plan méthodologique, la démarche de la T2A relève d'une conception Tayloriste de la pratique médicale. On analyse, on décompose, on chiffre le coût des opérations élémentaires puis on recompose par addition le prix des produits, en fin de chaîne. On calcule le prix d'une prestation médicale comme  on calcule celui d'une voiture. Si les constructeurs de véhicules automobiles ne procédaient que de cette façon, il serait sans doute rapidement acculés au dépôt de bilan, sauf à majorer systématiquement les coûts intermédiaires avec répercussions dans les prix de vente. On sait en effet que, dans l'industrie,  les entrepreneurs, y compris dans le service, ont la possibilité de se garantir des aléas de différentes façons, majorations systématiques des prix partiels, constitution de provisions et de réserves,importation d'une partie des éléments nécessaires...toutes possibilités peu opérationnelles, semble-t-il, pour des établissements publics.

On peut donc , elle aussi,se demander si la mise en oeuvre de cette méthode ne génèrera pas des déficits  ou des excédents comme la précédente. Peut-être seront-ils de moindre importance. En tout cas, il y a longtemps que les entreprises privées ne calcule plus leur prix de vente sur la base d'une conception tayloriste de leur production.

On  sait que l'un des grands problèmes afférents au calcul de coûts unitaire (GHS) concerne l'affectation des frais généraux qui peuvent constituer une part importante du prix final. Cette question n'est pas explicitement présente dans la documentation disponible pour le public. C'est toute la question des comptabilités analytiques. Elles permettent de réfléchir utilement à la formation de coûts unitaires et, de ce fait, permettent de progresser. Mais chacun sait que, in fine, la somme des coûts analytiques doit permettre de retrouver le total du budget général, lequel repose sur ces coûts mais aussi sur d'autres considérations. On peut se demander si la T2A est suffisante pour garantir une gestion sans déficit. La réponse ne paraît pas évidente.

On ignore, au terme de cette réforme qui vise à rétablir les comptes de la sécurité Sociale, nous dit-on, si l'on a correctement pris en compte les coûts de ce que la réforme risque de faire disparaître. Le regroupement des plateaux techniques par exemple peut effectivement provoquer des économies. Mais comment intègre-t-on le coût des déplacements et les conséquences de l'éloignement des malades par rapport à leur environnement ? La télé-médecine permet aux médecins de coopérer en dépit des distances. Internet permettrait aux malades de conserver des contacts avec leur environnement mais les établissements actuels ne le permettent généralement pas.

Sur le plan conceptuel, certes le projet de loi Bachelot s'inscrit dans un contexte de libéralisation généralisée des services, telle que préconisée par la Commission de Bruxelles et par le traité de Lisbonne, qui n'est d'ailleurs pas encore complètement ratifié. Elle s'inscrit donc dans un contexte de privatisation du service public. Mais ce n'est pas  une explication suffisante. La LOLF ( Loi organique aux lois de finances), promulguée le premier août 2001, est, sans doute, l'une des meilleurs expressions des conséquences de la libéralisations des services. La conception traditionnelle des services publiques « à la française » était celle de la mise à disposition du public d'infrastructures de services aussi performantes que possible, si possible au meilleur coût, mais avec des contraintes d'accessibilité, de prix... Cette conception est difficilement viable dans un système qui livre les services au Marché. On vend des produits, des « résultat », non des mises à disposition. La LOLF précise  que »la responsabilité des gestionnaires portera non plus sur le respect de la règle mais sur l'obtention des résultats attendus ». C'est aussi la justification de cette culture du résultat, si chère à Sarkozy !

Faut-il rappeler que cette lois fut l'enfant de Anne-Marie Leroy ,alors membre du  cabinet du Premier Ministre, Lionel Jospin, Martine Aubry étant Ministre des affaires sociales? On comprend mieux, peut-être, pourquoi le Parti Socialiste est aussi silencieux face au projet Bachelot: Strauss-khan fut l'un des promoteurs de la dérégulation financière. Il est devenu Directeur Général du FMI. Lamy s'est fait le meneur d'une mondialisation folle. Il fut, se réclamant du socialisme et ami de Jospin, nommé à la direction de l'OMC. Anne-Marie Leroy vient d'être nommée Vice-Présidente de la Banque Mondiale.

 

La LOLF, c’est Anne-Marie Leroy, c’est la « culture du résultat ». En cela, on peut dire que la LOLF a ouvert les esprits aux propos tenus par Sarkozy. Une commune culture commune à tous ces responsables, celle de l’Ecole Nationale d’Administration, que Mitterand avait dit vouloir supprimer. Voilà quelques extraits, en guise de conclusion de l’article du philosophe Michel Feher, président de l’association « Cette France-là », publié dans « le Monde » du lundi 27 avril 2009 :

……

« Au cœur d’une telle culture, figure une conception particulière de « l’obligation de résultats » qui astreint les gestionnaires de capitaux à obtenir les plus hauts rendements possibles. Il s’agit pour eux de satisfaire les détenteurs de titres en leur offrant des dividendes élevés, notamment lorsque ces actionnaires sont des fonds spéculatifs qui investissent sur ces seules bases...»

……

« De même, nul examen ne viendra éprouver les réformes censément conçues pour améliorer les performances de la recherche universitaire, des hôpitaux ou de la justice. Car cultiver le résultat, c’est tout à la fois le numériser, l’exhiber et l’abstraire de ces implications concrètes »

…….

«L’Etat français, le dernier bastion des golden Boys ? Le paradoxe serait cocasse si la récente adhésion du président de la république au « retour de l’Etat » ne laissait craindre une extension inédite des ravages causés par la culture du résultat ».

 

 

  RPC 46

PROTECTION SOCIALE: BIBLIOGRAPHIE

Une bibliographie pour approfondir les problèmes relatifs à la Protection Sociale, particulièrement utile alors que s'engagent les débats relatifs au projet de loi Bachelot, «hôpital, santé, patients, territoires». Le projet de loi initialise la disparition progressive de notre système de Protection Sociale fondé sur la répartition et la solidarité. Il traduit la politique de privatisation des services publics, prévue par l'amendement Bolkenstei qui, en son temps, provoqua tant de débats, maintenant oubliés...par le public, ce qui aux responsables politiques de le mettre en oeuvre sans s'y référer. A cet égard, le projet de loi Bachelot apparaît comme l'aboutissement de cette évolution. Les services publics sont livrés au marché et la question de la solidarité passe au second plan.

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Articles récents de M. AGLIETTA à propos du nouveau "capitalisme patrimonial" §         Le Monde, entretien, 9 décembre 1997 §         Le capitalisme de demain, Note de la Fondation Saint Simon, novembre 1998 §         Esprit, novembre 1998 §         L'expansion, entretien, n° 589, 21 janvier 1999 §         La Revue de la CFDT, entretien, n° 19,  février 1999 Bibliographie fonds de pension et nouveau capitalisme : ·         Le gouvernement des entreprises dans les sociétés françaises, in Etudes économiques de l'OCDE, 1997 ·         Francois Morin, Le modèle français de détention et de gestion du capital, rapport au Ministre de l'économie, Editions de Bercy, octobre 1998 ·         Le pouvoir actionnarial, P. Bonpoint et B. Marois, Editions JVDS (118, rue du château, 75014) ·         Propositions de la commission Vienot sur la réforme du droit des sociétés (CNPF/MEDEF) ·         Le gouvernement d'entreprise, Jean Peyrelevade, Economica, janvier 1999 ·         Le plan d'épargne entreprise, Patrick Turbot, QSJ n° 2933, PUF, 1994 ·         Les fonds de pensions, François Charpentier, Eco poche, Economica, 1996 ·         Les fonds de pension, Patrick Turbot, QSJ n° , PUF, 1997 Articles de presse, revues : §         Les patrons français courtisent de plus en plus les investisseurs anglo-saxons, Le Monde, 17 janvier 1997 §         Finance et emploi : engager le débat, Echanges et Projets, n° 78,1997 §         L'emploi et les fonds de pension ne font pas toujours bon ménage, Le Monde Initiatives, 11 février 1998 §         Une étude conteste l'excessive priorité accordée à la valorisation financière, Le Monde, 17 février 1998 §         Les patrons français se sont convertis aux exigences des actionnaires, Le Monde, 23 avril 1998 §         Au delà du salaire, Le Monde Initiatives, n° spécial, 12 mai 1998 §         La fin du capitalisme à la française, Alternatives économiques, juin 1998 §         Des salariés de plus en plus présents dans l'actionnariat des groupes français, Le Monde, 11 juillet 1998 §         Le nouveau pouvoir économique, Alternatives économiques, septembre 1998 §         La tourmente boursière met à l'épreuve les salariés épargnants Le Monde Initiatives 14 octobre 1998 §         L'entreprise citoyenne, Problèmes économiques, n° 2591-92, 18 novembre 1998, Doc. Française §         Les fonds de pension vont-ils changer le monde? Alternatives économiques n° H.S, L'état de l'éco 1998 §         La réforme du droit des entreprises menace le pouvoir des PDG, Le Monde, 17 novembre 1998 §         Etre salarié et actionnaire, dossier Enjeux/Les Echos, n° 142, décembre 1998 §         Gouvernement d'entreprise et système de financement J.C. Le Duigou Analyse et Documents économiques n° 78 janvier 1999 §         Un nouveau visage du capitalisme, Syndicalisme Hebdo, 21 janvier 1999 §         La duperie des fonds de pension, M. Husson et D. Plihon, Le Monde Diplomatique, février 1999 §         Le succès de l'actionnariat salarié bouleverse le capitalisme français, Le Monde, 2 mars 1999 §         Débat autour du gouvernement d'entreprise, Problèmes économiques n° 2606, 3 mars 1999 §         L'épargne salariale, Les Echos, 7-8 mai 1999 §         Vers des principes internationaux de gouvernement d'entreprise, Le Monde économie, 23 mars 1999 (tribune de J.R. Shelton, vice-secrétaire générale de l'OCDE, à propos des Principes de l'OCDE relatifs au gouvernement d'entreprise ; le rapport, soumis à la réunion des ministres des pays membres de l'OCDE le 26 et 27 mai 1999, est consultable en intégralité sur le site internet : http//:www.oecd.org.