REFORME HOSPITALIERE: AVEC LA FACTURATION A L'ACTIVITE L'HÖPITAL DEVIENT USINE DE FABRICATION EN GRANDES SERIES.

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RPC 45-2

REFORME HOSPITALIERE: AVEC LA FACTURATION A L'ACTIVITE,

l'hôpital devient usine de production en grandes séries

 

La commission des Affaires Sociales de L'Assemblée Nationale discutera, en principe, à partir du 29 avril prochain, la projet de loi Bachelot qui veut réformer notre système de santé. L'Assemblée elle-même  s'en saisirait une dizaine de jours plus tard. L'UMP annonce qu'elle déposera au moins 250 amendements et le PS, 450. On peut s'attendre à de  fougueux débats. L'enjeu est très important. Il y va de la privatisation progressive de l'activité des hôpitaux publics. La présentation qui suit n'a pas de prétention technique. Il s'agit de mettre à la disposition de tous un texte qui permette de comprendre les principes de base  du dispositif et de  retrouver  ses références idéologiques. RPC45-2 est la suite logique de RPC45-1.

  1L'esprit du projet Bachelot.

Marché et concurrence sont, depuis le départ de Jacques Delors de la Commission de Bruxelles devenus les maîtres-mots de tous les systèmes de production, y compris, aujourd'hui, ceux de la santé. Un marché, d'abord. Du traité de Rome au traité de Lisbonne. La question des services publics paraissait en suspens et l'on pouvait un instant supposer que, sous le titre de service d'intérêt général, la santé, l'éducation, la culture...seraient épargnées. Force est de constater qu'il n'en n'est rien. Le mouvement s'accélère en dépit et la résistance n'est pas toujours celle que l'on souhaiterait. Le chef de l'Etat est en effet un homme habile qui dit rarement d'où viennent les mesures qu'ils imposent et jamais n'avoue son objectif final, un système complètement libéral. Et que le plus fort gagne!

Le projet de loi Bachelot, préparé par la ministre de la santé sur les instructions du chef de l'Etat, s'appuie sur des constatations indiscutables, problème des urgences, déserts médicaux, déficit des hôpitaux publics, pour mettre en place un dispositif qui va permettre, sous prétexte de traiter ces question, de transférer au secteur privé une part croissante  des missions et des activités des hôpitaux publics.  On a fourni des illustrations de cette intention dans RPC45-1 qui présentait les aspects organisationnels du projet de loi.

Nous avions réservé la question des budgets et donc de la facturation, la facturation à l'activité, dite  facturation T2A dans le jargon administratif, à un développement ultérieur. Ce sera le sujet de la présente fiche, RPC45-2. Comme c'était le cas dans le domaine organisationnel, la mise en place de procédures de facturation à l'activité, sur lesquelles s'appuieront les procédures de préparation des budgets, reprend des réformes imposées depuis plusieurs années. Dans la mesure où ce nouveau mode de facturation sera le même pour les tous les établissements, il facilitera les transferts d'activités du secteur  public vers le secteur privé, au bénéfice de ce dernier, notamment par des opérations de sous-traitance contractualisée qui ont été évoquées dans la fiche précédente et que les Agences Régionales de Santé devront promouvoir.

On rappelle en effet que l'objectif donné par le Président aux établissements publics est, d'abord, de rétablir leur équilibre comptable, rapidement, en transférant au secteur privé ce qui pourrait l'alourdir, au détriment des assurés sociaux, évidemment, ou en supprimant des secteurs d'activités réputés peu rentables. La mission des nouveaux directeurs d'établissements sera d'abord d'organiser ces sous-traitances et suppressions de services, génératrices de «plans sociaux», comme dans le secteur privé. Les Agences Régionales de la Santé (ARS) disposeront d'un budget, dit de contractualisation, pour faciliter les regroupements et transferts. La question n'est plus de fournir à l'hôpital public, support du système de soins, les moyens dont il aurait besoin dès lors que des investisseurs privés sont prêts à prendre à leur compte une partie sans cesse croissante du marché de la santé. 

 A ce stade, néanmoins, les effets de la réorganisation du système de santé seront en partie tributaires de la personnalité des Directeurs des Agences Régionales. On murmure que Claude Evin qui fut ministre socialiste de la santé, pourrait devenir directeur de l'ARS d'ile-de-France. Défendra-t-il le service public ? Possible mais pas certain. Les partis de gauche sont d'ailleurs singulièrement discrets sur ces questions. 

 

INCIDENTE: Si vous avez un , peu de temps, sortons un instant de nos préoccupations  hexagonales pour prendre conscience de la réalité hospitalière hors de nos frontières:

          Nous avons raison  de  défendre notre système de santé. Obama vient de déclarer qu'il faudrait le copier  aux USA (rapporté dans l'émission « C'est dans l'air » du 21 avril dernier. Pour élargir un instant le champ de nos réflexions, lire le livre intitulé « La pirogue blessée, confidences d'un bistouri tropical », de Jean-Philippe, Steinmetz, édition L'HARMATTAN, où l'auteur décrit son expérience de chirurgien dans un hôpital subsaharien. Notre approche y semblerait dérisoire. Où l'on voit le patient rentrant à l'hôpital au bout d'une longue marche, obligé d'acheter des médicaments, à ses frais, avant son hospitalisation, de payer un bakchich pour qu'on veuille bien l'admettre... On verra  que la patient doit aussi venir avec un   « accompagnant », généralement un membre de sa famille, qui tiendra la place du personnel de service de nos établissements, pendant toute la durée du séjour. On y  verra (P.17) notre chirurgien opérant un «ventre» en se servant d'un entonnoir  et d'une louche achetés au marché voisin, mais qu'il stérilisera avant usage, bien entendu !.

2 –   Facturation et budget global avant la réforme Bachelot

Depuis la loi du 19 janvier 1983, les établissements publiques et les établissements privés participant au service public (établissements à but non lucratif) recevaient chaque année une dotation budgétaire globale et forfaitaire. Lorsque l'on passait de l'année n à l'année n+1, on calculait le budget de n+1 en multipliant celui de l'année n par un multiplicateur, dit de revalorisation des dépenses hospitalières, qui ne tenait pas compte  des évolutions   démographiques, environnementales et techniques...Cette façon de faire conduisait ainsi à l'apparition de déficits ou d'excédents, de façon aléatoire. Il fallait ensuite compenser, quand c'était possible, les déficits, par des mesures de circonstances.

Consciente de ces insuffisances, la Direction des Hôpitaux, alors confiée à Jean de Kervasdoué, mit en place un programme de médicalisation des systèmes d'informations (PMSI), autorisé par la circulaire du 5 août 1986 puis rendu  obligatoire dans tous les établissements par la loi du 30 juillet 1991. Le PMSI devait permettre d'analyser l'activité de tous les  établissements, publics et privés. Il permit de construire des groupes Homogènes de Malades(GHM) à l'intérieur desquels chaque séjour en établissement  peut être classé (Gros travail de classification et de codification). De1991 à 2004, année de la mise en place de la facturation à l'activité, les établissements relevant de la dotation globale appliquaient des forfaits par service en accord  avec les Agences Régionales de l'Hospitalisation. Les établissements à but lucratif appliquaient un forfait journalier finançant la structure auquel s'ajoutaient les honoraires des médecins libéraux travaillant dans l'établissement, lesquels n'appliquaient souvent pas les tarifs conventionnels.

Il faut ici rappeler que les établissements privés à but lucratif sont des sociétés commerciales dont l'objectif n'est pas l'équilibre budgétaire mais la génération de profits, en direction des actionnaires qui veulent des dividendes, très élevés (10 à 15% au moins) lorsque ces actionnaires sont des fonds de pension. On assiste alors à des transferts financiers de la Sécurité Sociale et des assurés français en direction des fonds de pension américains  par exemple,qui, alors, paieront des retraites aux salariés américains.

Les médecins libéraux exerçant en établissements privés ont aussi des objectifs de profit  qu'ils maximisent en pratiquant des dépassements d'honoraires, autorisés ou non, figurant ou non sur la facture du patient. 

 Le Caissess d'Assurance Maladie et les Mutuelles sont destinataire de ces factures qu'elles paient. Elles peuvent, à ce titre, demander des explications, ce qu'elles ne font que rarement et c'est dommage. Il arrive enfin que le patient reçoive une facture complémentaire correspondant à des dépassements que les praticiens ne souhaitent pas communiquer aux Caisses d'Assurance Maladie. Ces dépassements outrepassent évidemment ceux que les conventions  tolèrent. C'est le passage de fait à des honoraires libres au détriment des assurés sociaux. Plusieurs syndicats de médecins demandent d'ailleurs la création d'un  secteur, dit optionnel, dont l'objectif serait de leur donner, pratiquement, la liberté des tarifs. Ce serait  détruire une grande partie de notre système actuel, et notamment l'égalité dans l'accès aux soins.

On n'insistera jamais assez sur ces pratiques qui, sur le long terme, cassent notre Protection Sociale et pourrait même conduire à la disparition de notre organisation actuelle. Pour les patients,les comparaisons de prix entre les différents systèmes sont très difficiles puisque les prix de journée des établissements à but lucratif n'incluent pas la rémunération des praticiens et que la mise en place  de la réforme ne limite en rien l'importance des dépassements non conventionnels. Bien sûr, peut-on lire dans le projet, le malade qui trouverait ces dépassements trop lourds pourrait saisir la Caisse Primaire, voir le Conseil de l'Ordre. Chacun appréciera.

Une évolution était nécessaire  pour adapter la préparation des budgets aux modifications de l'activité et de l'environnement et rendre les coûts comparables, quels que soient les types d'établissements. La loi qui mit en place la T2A prévoyait donc la convergence  des tarifs  pour  2012,  les Agences Régionales de l'Hospitalisation étant chargées de calculer des coefficients de convergence pour chaque établissement. L'objectif sera difficile à tenir.

Le projet Bachelot  a un autre objectif, celui  de faciliter le passage du public au privé. Se souvenir à ce propos de cette directive Bolkenstein qui fit couler beaucoup d'encre avant d'être approuvée par le Parlement européen. Le système de la dotation globale finançait l'entretien d'une infrastructure qu'il fallait certainement réorganiser. Il eût été possible de l'améliorer mais ce ne fut pas la solution retenue. Pourquoi ? Parce que, outre la directive Bolkenstein, la loi, dite LOLF ( loi organique relative aux lois de finances), promulguée le 1ier août 2001, indiquait que «la responsabilité des gestionnaires ne portera plus sur le seul   respect de la règle mais sur l'obtention des résultats attendus». Il faut que le résultat attendu soit là, au coût prévu. Ce qui peut être admis sur une chaîne de fabrication d'automobile devrait l'être pour les soins de santé. Un conception technocratique qui oublie   la réalité du malade pour ne prendre en compte que la technicité des soins.

3 - Facturation à l'activité et préparation budgétaire.

 31 - La facturation à l'activité, dite T2A, apparaît comme un ensemble de dispositions techniques prolongeant les réformes antérieures puisqu'elle a été mise en place par des ordonnances de mai et septembre 2005. Elle tire partie  des travaux d'analyse effectués à partir du PMSI  et conduit à la construction des Groupes Homogènes de Malades (GHM)  auxquels on ajoutera, dans le cadre de la T2A, les Groupes Homogène de Soins qui peuvent être considéré comme les coûts  des soins correspondant aux GHM. En principe, on aura un GHS par GHM.

Le GHS pourra néanmoins être modulé pour tenir compte de situations particulières, durée extrêmes des séjours, très courts ou très longs, nombre de jours passés dans un service de soins intensifs ou de réanimation, etc. Dans trois cas particuliers, 1 GHM peut correspondre à Plusieurs GHS, les dialyses, les IVG, les soins palliatifs.

Pour les prestations figurant hors GHM; on applique des tarifs spécifiques, passage aux urgences (forfait par passage), prélèvements d'organes (forfait par donneur), hospitalisation à domicile (40 groupes tarifaires), consultations et actes externes (tarifs de la nomenclature générale des Actes professionnels).  Enfin certains consommables onéreux pourront faire l'objet d'une facturation spécifique, cas des prothèses ou de certains médicaments anti cancéreux par exemple. La consommation de médicaments pourra faire l'objet d'engagements contractuels passés avec les Agences Régionales, sachant que le taux de remboursement par les Caisses d'Assurance Maladie pourra être modulé en fonction du respect de ces engagements. On reste discret sur la façon de compléter le  remboursement de la facture non réglée par l'Assurance Maldie qui pourrait, in fine, peser sur le malade. 

Enfin, la facturation à l'activité inclut une enveloppe qui financera les missions d'intérêt général et accompagnera la mise en place des contrats d'objectif et de moyens passés entre l'Agence Régionale de Santé et les établissements.

 32 – La préparation des budgets.

Lorsque la Dotation Globale de Fonctionnement servait de base à la préparation budgétaire, le calcul du budget prévisionnel de l'année n+1 se déduisait aisément du budget de l'année n, comme on l'a précédemment expliqué, par le jeu de taux de réévaluation dont on a souligné les insuffisances. La pratique de prix de journée par service pouvait, le cas échéant ,servir de base aux réajustement nécessaires.

Avec la facturation à l'activité, la préparation budgétaire repose sur des bases différentes, probablement plus complexes. A partir du PMSI, l'hôpital peut évaluer, point par point, l'activité de l'année écoulée et relever les activités qui auraient pu s'avérer déficitaires. Le projet d'établissement servira de guide pour proposer des suppressions ou ajouts d'activités qui par le jeu des Groupes Homogènes de soins et dispositions complémentaires trouveront une traduction financière. A ce stade, le Directeur de l'établissement, tel que décrit dans le projet de loi Bachelot, pourra construire son budget prévisionnel après avoir décidé de créer, fermer, modifier des services, ou envisagé les coopérations possibles avec d'autres établissements publics ou privés.

Le risque paraît exister de voir les établissements, surtout privés, se désintéresser des prises en charge peu rentables en proposant des services de haut niveau technologique et laissant par la force des choses aux établissements publics le poids de prises en charge moins rentables, gériatrie, maladies infectieuses, sida, etc...en prenant en charge des actes techniques bien rémunérés et en renvoyant vers l'hôpital public des «opérés» par exemple nécessitant une hospitalisation complémentaire

On peut penser que les ARS   pousseront le directeur dans la voie d'une coopération la plus poussée possible qui, en fait, et compte tenu de l'obligation de résorption des déficits fortement rappelée par le chef de l'Etat dans ses discours de Bordeaux et Bletterans, pourraient conduire à bloquer le développement des hôpitaux publics au profit du développement des hôpitaux privés. Ces derniers ont en effet des possibilités de financement telles que l'appel à l'épargne, puisque ces établissements sont des sociétés commerciales, dont les établissements publics sont dépourvus.  Les établissements privés ont, en plus, selon la Cours des comptes, bénéficié, ces dernières années, de subventions d'investissement prélevées sur les budget de l'hôpital public, au détriment de l'hôpital public.

Sous couvert d'un discours moderniste quant au mode de gestion, les directeurs d'établissements publics seront  tenus pour personnellement responsables des déficits avant toute autre chose. Des otages d'un pouvoir politique soucieux d'abord de gestion financière. L'une des raisons, sans doute, pour laquelle les personnels de la fonction publique hospitalière contestent fortement la nouvelle conception du rôle du Directeur, même contrôlé par un conseil de surveillance. Contestation renforcée par le recrutement éventuel de directeurs qui pourront provenir de milieux les plus divers, au grand dam des cadres formés par l'Ecole Nationale de la Santé Publique de Rennes, complètement ignorée des rédacteurs du projet de loi Bachelot.

4 – La mise en place de la facturation à l'activité(T2A), modernisation ou régression ?

La question mérite d'être posée d'un point de vue méthodologique puis conceptuel.

Sur le plan méthodologique, la démarche de la T2A relève d'une conception Tayloriste de la pratique médicale. On analyse, on décompose, on chiffre le coût des opérations élémentaires puis on recompose par addition le prix des produits, en fin de chaîne. On calcule le prix d'une prestation médicale comme  on calcule celui d'une voiture. Si les constructeurs de véhicules automobiles ne procédaient que de cette façon, il serait sans doute rapidement acculés au dépôt de bilan, sauf à majorer systématiquement les coûts intermédiaires avec répercussions dans les prix de vente. On sait en effet que, dans l'industrie,  les entrepreneurs, y compris dans le service, ont la possibilité de se garantir des aléas de différentes façons, majorations systématiques des prix partiels, constitution de provisions et de réserves,importation d'une partie des éléments nécessaires...toutes possibilités peu opérationnelles, semble-t-il, pour des établissements publics.

On peut donc , elle aussi,se demander si la mise en oeuvre de cette méthode ne génèrera pas des déficits  ou des excédents comme la précédente. Peut-être seront-ils de moindre importance. En tout cas, il y a longtemps que les entreprises privées ne calcule plus leur prix de vente sur la base d'une conception tayloriste de leur production.

On  sait que l'un des grands problèmes afférents au calcul de coûts unitaire (GHS) concerne l'affectation des frais généraux qui peuvent constituer une part importante du prix final. Cette question n'est pas explicitement présente dans la documentation disponible pour le public. C'est toute la question des comptabilités analytiques. Elles permettent de réfléchir utilement à la formation de coûts unitaires et, de ce fait, permettent de progresser. Mais chacun sait que, in fine, la somme des coûts analytiques doit permettre de retrouver le total du budget général, lequel repose sur ces coûts mais aussi sur d'autres considérations. On peut se demander si la T2A est suffisante pour garantir une gestion sans déficit. La réponse ne paraît pas évidente.

On ignore, au terme de cette réforme qui vise à rétablir les comptes de la sécurité Sociale, nous dit-on, si l'on a correctement pris en compte les coûts de ce que la réforme risque de faire disparaître. Le regroupement des plateaux techniques par exemple peut effectivement provoquer des économies. Mais comment intègre-t-on le coût des déplacements et les conséquences de l'éloignement des malades par rapport à leur environnement ? La télé-médecine permet aux médecins de coopérer en dépit des distances. Internet permettrait aux malades de conserver des contacts avec leur environnement mais les établissements actuels ne le permettent généralement pas.

Sur le plan conceptuel, certes le projet de loi Bachelot s'inscrit dans un contexte de libéralisation généralisée des services, telle que préconisée par la Commission de Bruxelles et par le traité de Lisbonne, qui n'est d'ailleurs pas encore complètement ratifié. Elle s'inscrit donc dans un contexte de privatisation du service public. Mais ce n'est pas  une explication suffisante. La LOLF ( Loi organique aux lois de finances), promulguée le premier août 2001, est, sans doute, l'une des meilleurs expressions des conséquences de la libéralisations des services. La conception traditionnelle des services publiques « à la française » était celle de la mise à disposition du public d'infrastructures de services aussi performantes que possible, si possible au meilleur coût, mais avec des contraintes d'accessibilité, de prix... Cette conception est difficilement viable dans un système qui livre les services au Marché. On vend des produits, des « résultat », non des mises à disposition. La LOLF précise  que »la responsabilité des gestionnaires portera non plus sur le respect de la règle mais sur l'obtention des résultats attendus ». C'est aussi la justification de cette culture du résultat, si chère à Sarkozy !

Faut-il rappeler que cette lois fut l'enfant de Anne-Marie Leroy ,alors membre du  cabinet du Premier Ministre, Lionel Jospin, Martine Aubry étant Ministre des affaires sociales? On comprend mieux, peut-être, pourquoi le Parti Socialiste est aussi silencieux face au projet Bachelot: Strauss-khan fut l'un des promoteurs de la dérégulation financière. Il est devenu Directeur Général du FMI. Lamy s'est fait le meneur d'une mondialisation folle. Il fut, se réclamant du socialisme et ami de Jospin, nommé à la direction de l'OMC. Anne-Marie Leroy vient d'être nommée Vice-Présidente de la Banque Mondiale.

 

La LOLF, c’est Anne-Marie Leroy, c’est la « culture du résultat ». En cela, on peut dire que la LOLF a ouvert les esprits aux propos tenus par Sarkozy. Une commune culture commune à tous ces responsables, celle de l’Ecole Nationale d’Administration, que Mitterand avait dit vouloir supprimer. Voilà quelques extraits, en guise de conclusion de l’article du philosophe Michel Feher, président de l’association « Cette France-là », publié dans « le Monde » du lundi 27 avril 2009 :

……

« Au cœur d’une telle culture, figure une conception particulière de « l’obligation de résultats » qui astreint les gestionnaires de capitaux à obtenir les plus hauts rendements possibles. Il s’agit pour eux de satisfaire les détenteurs de titres en leur offrant des dividendes élevés, notamment lorsque ces actionnaires sont des fonds spéculatifs qui investissent sur ces seules bases...»

……

« De même, nul examen ne viendra éprouver les réformes censément conçues pour améliorer les performances de la recherche universitaire, des hôpitaux ou de la justice. Car cultiver le résultat, c’est tout à la fois le numériser, l’exhiber et l’abstraire de ces implications concrètes »

…….

«L’Etat français, le dernier bastion des golden Boys ? Le paradoxe serait cocasse si la récente adhésion du président de la république au « retour de l’Etat » ne laissait craindre une extension inédite des ravages causés par la culture du résultat ».

 

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