Faut-il rembourser les assurés sociaux en proportion inverse de leurs revenus ?

Frédéric Taddeï a lancé un débat à partir d'une question : Santé : Doit-on être remboursé en fonction de ce que l'on gagne ?

Ci-dessous, ma première intervention.

Une question à poser différemment, une réponse complexe

06 mai 2012, 19:14

Votre question sous-entend qu'on envisage de moduler les remboursements de soins en fonction des revenus, autrement dit qu'on laisse à la charge de l'assuré une part croissante des remboursements en question, parce qu'il s'efforcera de se couvrir en prenant une assurance, mutualiste ou non mutualiste. Est-ce envisageable d'opérer cette substitution en France, sous prétexte de recherche d'économie ? Cela me parait très difficile.

Un tel système fonctionne déjà en Allemagne, sous une forme simplifiée, puisqu'il partage la population en trois sous-ensemble, ceux qui ont moins de 400 euros mensuels de revenus, qui seront pris en charge par un sous-système de type CMU, ceux qui ont des revenus compris entre 400 euros mensuels et 50.000 euros annuels, directement concernés par un système de répartition qui a des ressemblances avec le notre, ceux qui, enfin, ont des revenus supérieurs et qui peuvent ne plus s'affilier à une caisse de sécurité sociale, passant alors par des systèmes d'assurances, mais avec un risque, celui de ne plus pouvoir revenir facilement vers une caisse si leur situation se détériore.

Cette stratification ne tient pas compte du nombre d'ayant-droits, ce qui incite évidemment à rester adhérent d'une caisse, même pour des revenus importants, si les ayant-droits, les enfants, sont nombreux. C'est d'ailleurs peu souvent le cas. Par rapport à un objectif de réduction global des remboursements, le bénéfice d'un tel système est difficile à évaluer car lorsqu'un assuré bien payé quitte le régime des caisses, il cesse aussi, me semble-t-il, d'y cotiser.

Moins de remboursements mais aussi moins de recettes. Pour les assurés adhérents des caisses, les remboursements sont souvent plus intéressants qu'en France. Le forfait hospitalier, par exemple, est de l'ordre de 10 euros.

Dans l'état actuel des choses, je ne pense pas que nous disposions de simulations permettant de répondre à la question posée, qui pourrait conduire à passer de notre système au système allemand, pour que le régime général, par exemple, bénéficie d'économies, au détriment des usagers, évidemment.

Reste que la question de la rémunération des médecins fonctionne en Allemagne sur une base différente de notre «rémunération à l'acte». Elle fonctionne, au moins partiellement, sur la base de la «clientèle», nombre de patients soignés dans le trimestre, principe probablement générateur d'économies par rapport au notre mais qui serait probablement refusé par le corps médical français, du fait, notamment, des restrictions à la liberté d'installation, par exemple, qu'il implique.

Ma seconde remarque portera sur le fait que, dans le système français, on a, de fait, non pas sorti du système de remboursement des assurés dont les revenus dépasseraient certaines limites mais sorti des actes peu ou pas remboursés, quelque soit le niveau de revenu. A inclure dans ces actes, le coût des supléments demandés par un grand nombre de médecins et d'établissements privés qui encaissent, quelque fois avant de pratiquer les actes, puis vous proposent une facture supplémentaire en vous invitant à voir avec votre assurance ce qu'elle voudra bien faire.

Dans l'hypothèse où l'on modulerait les remboursements en fonction des revenus, les assurés seraient alors pénalisés, lorsque leurs revenus augmenteraient, de deux façons différentes. On pourrait peut-être reposer le problème si l'on traitait auparavant celui des suppléments de toutes sortes qui pèsent sur les assurés. A ce stade, la loi Bachelot, en bloquant les moyens des hôpitaux et en organisant des partenariats «public-privé» a, de fait, renvoyé une partie des malades vers les établissements privés dont les tarifs dépassent généralement ceux de hôpitaux publics, et donc chargés les malades de coûts supplémentaires, peu ou pas remboursés, sans tenir compte des nivaux de revenus.

A ce stade,on voit bien qu'il serait extrêmement coûteux pour les malades de cumuler les conséquences de la loi Bachelot, du non contrôle des suppléments d'honoraires et d'une dégressivité des remboursements en fonction de l'augmentation de leurs revenus.

Ma troisième observation porte sur le champ des actes concernés et sur leur répartition tout au long d'une vie. Étant responsable des problèmes d'organisation pour la branche maladie du Régime Général, il y a longtemps, certes, j'avais eu l'occasion de faire étudier par un de nos statisticiens la répartition des coûts de santé tout au long d'une vie...

On avait constaté, ce que tout le monde pressent, que le gros des dépenses de maladie correspond à la fin de vie, mais généralement sur plusieurs années évidemment. Il s'agit souvent du coût de traitements lourds pris en charge à 100% par l'assurance maladie.

Si l'on mettait en œuvre une politique de remboursements décroissant en fonction de l'augmentation des revenus, on devrait tenir compte, soit du fait que les traitements lourds ne sont pas concernés par la réduction des prises en charges en fonction de l'augmentation des revenus, ce qui serait une entorse majeure par rapport au nouveau principe, soit que la courbe des taux de remboursements devrait effectivement tenir compte et de l'alourdissement des coûts avec l'âge, et de la décroissance des revenus avec la retraite.

Si l'on se référait à la norme allemande que je citais plus haut, on pourrait admettre que le salarié puisse prendre en compte ses frais de santé lorsqu'il a des revenus supérieurs à 4.000 euros par mois, mais on doit alors se demander ce qui se passera, alors qu'à la retraite, il retombera au dessous de ce niveau de revenus.

Pour conclure, je ne crois pas qu'on puisse passer à un système de remboursements qui reste, au moins du niveau actuel, lequel ne permet déjà plus à un certain nombre de français de se soigner correctement, et qui prévoirait une décroissance des remboursements lorsque les niveaux de revenus augmentent, sans envisager, en même temps, de reconsidérer tout le système de santé où bien des améliorations restent possibles.

Je n'ai d'ailleurs pas évoqué les modalités sans doute très complexes à mettre en œuvre si l'on voulait que, pendant toute sa vie, un français voit ses remboursement modulés, en plus ou en moins, en fonction de ses revenus.

Tout cela, au détriment du principe de Solidarité qui cimente notre système, au détriment aussi de la prise en compte des véritables coûts de la santé car on ne dira jamais assez que les systèmes fonctionnant par répartition sont globalement, pour les usagers, les moins coûteux. Mais ce serait un autre débat.

Cette réflexion s'insère dans une suite de réflexion sur les questions de Protection Sociale que l'on peut retrouver sur http://www.economie-liger.over-blog.com