RPC 49 – LE DEFICIT DE L’ASSURANCE MALADIE

MAUVAIS PRETEXTE POUR UNE PRIVATISATION ANNONCEE 

Voir mon blog http://economie-liger.over-blog.com

La question des déficits,de l'Etat et de la Sécurité Sociale et particulièrement de celui de la Sécurité Sociale, est au cœur des débats. Celui de l’Etat est énorme. Les gouvernements européens ont trouvé normal et même nécessaire de dépasser, «pour sortir de la crise », le déficit public (y compris le déficit de la S.S.) toléré, 3% du PIB, par le pacte de stabilité (Maastricht) liant les Etats membres de l’Union Européenne. Dans le même temps, la résorption du déficit de la Sécurité Sociale, et plus particulièrement de celui de l’Assurance Maladie, serait devenue une horreur justifiant la mise en place rapide de dispositifs nouveaux fondés sur l’abandon du principe de Solidarité, pilier du système français. Pourquoi? J’ai voulu, dans RPC 49, apporter des éléments de compréhension et de discussion sur la question des déficits de l’Assurance Maladie et sur l’usage que les néo-libéraux en font, question que je traitai déjà, il y a plus de vingt ans, devant les étudiants du Centre National d’ Etudes de la Sécurité Sociale (CNESS) de Saint-Etienne. Le problème demeure même si le contexte a beaucoup évolué.

Reste qu'il convient de modérer le caractère dramatique du débat. Au début du mois d'octobre 2009, Jacques Sapir, économiste et Directeur d'Etudes à l'EHESS diffusait une étude intitulée « Benoit Hamon est-il idiot ?» de laquelle on peut tirer les informations suivantes: Tous les Etats ont actuellement des dettes très importantes. Au sein de la zone euro, le taux moyen de la dette par rapport au PIB , estimée à fin 2009, serait de 77,7%. La dette de la France serait de 75,2% de son PIB, classement plutôt honorable. Si on considère le taux d'endettement total qui additionne, à fin 2010, la dette de l'Etat, celle des entreprises et celle des ménages, on prévoit que le taux d'endettement de la France serait de l'ordre de 200% du PIB, à peu près comme l'Allemagne, de 27% pour l'Espagne, de 260% pour la Grande Bretagne...La situation de la France n'est donc pas spécialement mauvaise. Pourquoi, dès lors, autant de bruit à propos de la dette de la Sécurité Sociale ?

Je me suis appuyé dans ce qui suit sur le rapport de la Cour des Comptes, préparé à partir des informations fournies par la Comptabilité Nationale et la DARESS (organisme d’études appartenant au ministère chargé de la Sécurité Sociale) pour l’année 2007, et présenté à la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale le 29 septembre 2008. L’intérêt de ce rapport de 180 pages est considérable. Il montre notamment qu’il existe un écart entre une réalité tenace et les orientations nouvelles que les néo-libéraux voudraient imposer. Ce constat peut expliquer que Sarkozy emprunte simultanément deux voies, une voie légale,d'abord, médiatisant le déficit pour culpabiliser les assurés sociaux et leur faire accepter un accroissement des coûts mis à leur charge. Une voie parallèle ensuite. Il s’agit de préparer l’opinion, discours en discours, à des mesures beaucoup plus radicales. Voire ses déclarations d’intention affichées à l’occasion de sa participation, le 4 juin 2009, au 39ième anniversaire de la mutualité française. Elles sont moins médiatisées que les nouvelles franchises, par exemple. Mais elles annoncent clairement ce qui adviendra si les néo-libéraux conservent le pouvoir. Sarkozy devance toujours la loi.

Ce double jeu est d’autant plus efficace que le système est devenu très complexe Personne ne peut intuitivement mesurer l’impact de telle ou telle mesure nouvelle (augmentation du forfait hospitalier pour la partie payée par les assurés ou nouvelles franchises). Il s’agit de préparer l’opinion à de profonds changements face à une situation réputée insoutenable. Vous ne voulez tout de même pas laisser d’aussi considérables dettes à vos enfants! On peut parler d’intoxication. Par ailleurs, la question des objectifs de la Protection Sociale n’a jamais été reposée au pays depuis plus de soixante ans, depuis les ordonnances de 1946 et, plus tard, la politique de généralisation de la couverture sociale mise en œuvre par madame Veil. Depuis une bonne dizaine d’années, tout se passe comme si les objectifs étaient discrètement modifiés, notamment sous la pression des idéologues de la commission de Bruxelles, sans que cela ne fasse débat. Citoyens intoxiqués, la Sécurité Sociale dérive.

J’ai voulu, apporter quelques points de repères sur les déficits et leurs causes, sur les mécanismes de financement, ainsi qu’un éclairage sur les coûts restant à la charge des assurés dans quelques cas particuliers, simples. Puissent nos lecteurs y trouver des raisons de s’opposer, collectivement, à la destruction d’un système de Protection Sociale, nés des travaux d’un anglais, Lord Beveridge, dans les années 1930, et dont les principes ont été les fondements du projet élaboré par le Conseil National de la Résistance. La Solidarité entre salariés, groupes sociaux et tranches d’âge, était le premier de ces principes. Les libéraux considèrent aujourd’hui, à l’ère de la compétition généralisée et de l’individualisme exacerbé, que ce principe est un anachronisme. Jacques Généreux a longuement discuté de cette situation dans son livre intitulé « la Dissociété » aux éditions du Seuil, en 2006.

Le président Roosevelt voulait construire aux USA un système de ce type. Il a échoué. Le Président Obama a repris le projet et veut construire une assurance maladie qui serve, au moins, à la cinquantaine de millions d’américains qui n’ont, en 2009, aucune protection sociale. Souhaitons-lui bonne chance. Mais les conservateurs américains n’en veulent évidemment pas.

1. Réflexions sur les déficits.

11 – Quelques chiffres :

Le budget de l’Etat estimé à fin 2009. Les informations disponibles au ministère des finances indiquent que le budget de l’ Etat, du 31 juillet 2008 au 31 juillet 2009 a été de 215 Md€. On peut extrapoler une valeur au 31 décembre 2009, de l’ordre de 360 Md€. Dans le plan pluriannuel arrêté par le gouvernement pour la période 2009-2011, le montant des dépenses 2009 était de 347Md€. Voir le site

http://www.comptes-publics.gouv.fr/themes/finances_etat/budget/index.htm .

Le déficit du budget de l’Etat, Déficit de la Sécurité Sociale compris,estimé à fin 2009. Le déficit du budget de l’Etat, pour la période du 31 juillet 2007 au 31 juillet 2008, a été de 51 Md€. Un an plus tard, il était de 109 Md€. On peut extrapoler, au 31 décembre 2009, une valeur de 140 Md€, soit un peu plus de 8% du PIB, selon la déclaration à la presse de François Fillon le 26 septembre 2009. Monsieur Woerth, ministre du budget, avait annoncé 130 Md€ quelques jours plus tôt dans une déclaration reprise par « Le Monde » du 24 septembre 2009. Quel sera-t-il réellement ? Et le projet de loi de finances pour 2010 prévoit un déficit budgétaire de 110Md€ !

Le cumul des déficits de l’Etat à la même date. Le déficit cumulé à fin 2008 était de l’ordre de 1300Md€. Il est estimé à au moins 1400Md à fin 2009, (« Le Monde » du 24 septembre 2009). Eléments de comparaison: Le déficit cumulé des USA au cours des dix dernières années a été de l’ordre de 9000Md€. Le déficit du commerce extérieur français du 31/07/2008 au 31/07/2009 a été de 50Md€.

Le budget de la Sécurité Sociale : Les chiffres concernant ce point et les deux suivants proviennent des deux documents, la loi de finances 2007-1786 du 19 décembre 2007 et la loi de financement de la Sécurité Sociale 2008 intégrant des prévisions pour 2009.Le total des dépenses, tous régimes, toutes branches était de 422Md€ pour 2008. prévu 437Md€ pour 2009,.

Le total des dépenses, régime général seulement, était de 311Md€ pour 2008. Il était prévu 323Md€ pour 2009.

Le total des dépenses, branche maladie du régime général, était de 152Md€ pour 2008. Il était prévu 162Md€ pour 2009.

Le déficit de la Sécurité Sociale, toutes branches (maladie, retraite, allocations familiales), tous régimes (général, indépendants, paysans...), était de 9,1Md€ pour 2008. On prévoyait 9Md€ pour 2009. Le déficit annuel était avant la crise, sur la voie de la décroissance, 12,6Md€ en 2003 puis légèrement supérieur, 14 Md€ en 2004 et 2005.

Le déficit de la branche maladie du Régime Général, était de 4,6 Md€ pour 2008. On avait prévu 4,2 Md€ pour 2009. Compte-tenu du surgissement de la crise et de la réduction des recettes qui en résulte, on estime maintenant que le déficit, toutes branches, tous régimes, pour 2009, serait plutôt de l’ordre de 20Md€ et celui du Régime Général de 10Md€. Pour 2010, il pourrait atteindre 30Md€.

Les déficits cumulés de la Sécurité Sociale: Les déficits annuels de la Sécurité Sociale sont portés au Compte d'une caisse créée pour gérer la dette sociale (CADES). L'examen de ses comptes à fin décembre 2008 met en évidence une dette de 80070Md€. Cette caisse est alimentée par la CRDS qui a rapporté, en 2008, 6059Md€ dont 3403 ont servi à payer l'intérêt de la dette, c'est à dire l'intérêt des emprunts couverts pour amortir la dette. Si on ajoute,pour 2009, un supplément de dette de 20Md€ environ, on peut considérer que la dette cumulée, à fin 2009, serait de l'ordre de 100Md€.

Commentaires:

On se souviendra d'abord que les chiffres, à fin 2009, sont des extrapolations, dans une situation mouvante, comme le montre l'écart entre la prévision de déficit du budget de l'Etat annoncée par la ministre du budget, puis par le Premier ministre, quelques jours plus tard. Comme l'a expliqué à plusieurs reprises Bernard Maris, les économistes se trompent toujours dans leurs prévisions et passent une bonne partie de leur temps à se justifier de leurs erreurs. On doit donc prendre ces chiffres comme des ordres de grandeur et non comme des valeurs comptables.

On remarquera que, à fin 2009,

le rapport des budgets Sécurité Sociale/ Etat serait de l'ordre de 1,26. le budget de la Sécurité Sociale est supérieur à celui de l'Etat.

Le rapport des dettes Sécurité Sociale/Etat serait de l'ordre de 0,14. Les dettes de la Sécurité Sociale sont sept fois inférieures aux dettes de l'Etat.

Le rapport des dettes cumulées Sécurité Sociale/Etatserait de l'ordre de 0,07. Les dettes cumulées de l'Etat sont très supérieures à celles de la Sécurité Sociale.

1. Les mécanismes de financement de la Sécurité Sociale, un modèle en évolution.

La Sécurité Sociale a été créée sur la base des idées de lord Beveridge reprises,à la Libération, par le Conseil National de la Résistance. Denis Kessler, ex numéro 2 du MEDEF déclarait en 2008: « Adieu 1945. Raccrochons notre pays au monde. Le modèle français est le pur produit du Conseil National de la Résistance. Un compromis entre gaullistes et communistes. Il est grand temps de le réformer et le gouvernement s'y emploie ».

A l'origine et jusqu'en 1980, les cotisations, salariés et employeurs, représentaient 97% des ressources. En 2000, Elles ne représentaient plus que 67% en 2000et 59% en 2006. A l'origine, la cotisation concrétisait un droit à protection sociale dans un système en équilibre, par définition. A tout droit nouveau devait correspondre une ressource nouvelle sous forme d'augmentation de cotisations, lesquelles alourdissaient les charges salariales au détriment des coûts de production. En 1991, la création de la CGS par le gouvernement Rocard palliait une partie de cet effet contre-productif en fiscalisant, de fait, une partie des cotisations. Par la suite, les divers gouvernements, de droite et de gauche, allaient utiliser les réductions et exonérations de charges sociales pour améliorer la compétitivité des entreprises et, donc, limiter l'extension du chômage. On allait progressivement constater que l'Etat privait d'une partie de ses ressources traditionnelles la Sécurité Sociales et s'efforçait de compenser cette perte de ressources par l'attribution de ressources fiscales. A fin 2007, les ressources apportées par l' Etat s'élevaient à 25110 Md€ mais 2692Md€ d'exonérations restaient non compensées. D'où un creusement systématique du déficit par un Etat qui détournait la Sécurité Sociale de ses objectifs traditionnels pour s'en servir comme outil d'animation de la vie économique. D'où la disparition de fait de la cloison étanche qui sépara pendant 35 ans les finances de l'Etat de celles de la Sécurité Sociale. D'où l'apparition de cet important déficit cumulé, néanmoins faible par rapport à celui de l'Etat, que l'on impute maintenant au système dit de répartition et aux assurés et dont on se sert pour justifier une privatisation réputée inéluctable.

Comment se répartissent les coûts de la santé ? Si l'on en croit la loi de financement de la SS pour 2008, les dépenses de santé étaient supportées, en 2006, pour 74%, par l'assurance maladie, pour 12,8% par les assurances complémentaires (dont les Mutuelles), pour 6,79 par les ménages. Mais ce pourcentage, apparemment peu élevé, ne tient pas compte des dépassements anormaux d'honoraires ni des médicaments non remboursés, ni des appareillages dentaires peu remboursés....Par ailleurs, si au lieu de s'exprimer en pourcentage à la charge des ménages, on s'exprimait en euros, alors l'augmentation des charges pesant sur les ménages est plus évidente car les coûts augmentent rapidement en volume, même si les pourcentages paraissent stables. Cette remarques illustre la façon dont les coûts de la santé sont discrètement et progressivement reportés sur les assurés lorsqu'ils ont recours aux médecins de ville ne relevant pas du secteur 1 ou aux cliniques privées.

Le rapport de la Cour des comptes montre que, si dans les hôpitaux publics, l 'assuré supporte 1,9% de la facture, il en supporte 5,54% dans les cliniques privées. Sans commentaire.

3- Comprendre le mécanisme des paiements à partir de cas simples:

A partir de deux exemples simples, on montrera comment les responsables politiques peuvent faire face à une augmentation des coûts.

Exemple 1:

Un assuré social suivant un parcours de soins (avec médecin référent) consulte deux fois dans le mois un médecin du secteur 1 qui lui prescrit 56€ de médicaments, en 6 boites. Il dispose d'une mutuelle complémentaire qui rembourse sur la base 200%, c'est à dire sur la base de deux fois le tarif conventionnel. Il paie ses cotisations à la mutuelle mensuellement (80€/mois). Combien lui aura coûté sa couverture sociale au cours du mois ?

Consultations: 2 x 22€ ( tarif conventionnel), soit 44€. La sécurité sociale rembourse 70%, soit 30,80€ diminués de 1€ par consultation, soit, total remboursé, 28,80€. La mutuelle remboursera 30% soit 2 x 22€ x 30% = 13,20€

Médicaments: les taux de prise en charge sont les mêmes. La Sécurité Sociale rembourse 70% (pour les médicaments remboursables), soit 56 x 70% = 39,20€. mais elle retiendra la franchise sur les boites, soit 0,50€ x 6 = 3 euros et remboursera finalement 36,20€. La mutuelle remboursera 56€ x 30% = 16,80€

Total remboursement SS: 28,80 + 36,20 = 65€

                             Mutuelle: 13,20 + 16,80 = 30€

     A le charge de l'assuré 100 – 65 – 30 = 5€

Si la Mutuelle coûte 80€/mois, moyenne des coûts de trois complémentaires privées, le coût, pour l'assuré, et pour ce mois-là, de sa protection sociale sera de 85€.

Exemple 2:

le même assuré consulte dans les mêmes conditions un médecin du secteur 2 qui lui demande 50€ par consultation. La prescription de médicaments ne change pas. Les deux consultations lui couteront 100€. la Sécurité Sociale le remboursera sur la base du tarif conventionnel, soit 70% x 2 x 22€/consultation = 30,80€, diminué de 1€ par consultation = 28,80€. La mutuelle le remboursera dans la limite de deux fois le tarif conventionnel (garantie 200%), soit (30% x 44) + 44) = 13,20 + 44 = 57,20€.

Le total de ses remboursements sera de 28,20€ + 57€, soit 85,20€. Resteront à la charge de l'assuré, 14,80€.

Exemple 3:

Si pour les mêmes coûts que précédemment, l'assuré est en ALD (affection de longue durée), s'il consulte des médecins travaillant aux tarifs conventionnels et s'il possède une bonne assurance complémentaire ou mutuelle, Il ne paiera rien. Il existe en France près de 8 millions de personnes en ALD. C'est bien de ces gens là que Sarkozy voudrait à terme débarrasser l'assurance maladie pour confier, aux mutuelles, dit-il, mais aussi aux sociétés d'assurances, le soin de couvrir les gros risques. Une mine d'or pour les mutuelles et sociétés d'assurances

PROBLEME,

Supposons que pour des raisons diverses, le coût des prestations augmentent, quelles décisions pourrait prendre le pouvoir politique pour assurer de nouveaux financement sans que le coût restant à la charge de l'assuré ne change? Dans l'exemple qui précède, on pose la question de savoir comment financer une augmentation de coûts portant la facture totale de 100 à 120€.

Solution 1: Augmenter les cotisations sur salaires payées par l'assuré et l'employeur. Solution classique dans le cadre des principes de base du système français. Il y a augmentation des coûts salariaux mais le problème est réglé dans le cadre de la solidarité nationale.
 

Solution 2: La Cour des Comptes a constaté que près de 40% des ressources de la Sécurité Sociale sont fournis par l'impôt. Augmenter la fiscalité peut répondre au problème posé sans que l'assuré ne constate de différence dans ses remboursements. Mais on sait que la position actuelle du gouvernement est la non augmentation de la pression fiscale.

Solution 3: Le gouvernement peut décider, comme il l'a fait dans le cas des franchises sur les produits pharmaceutiques, que la Sécurité Sociale ne remboursera plus aux taux actuels. Le taux de remboursement pourrait diminuer de 10% (de 70 à 65%), les mutuelles (assurances) augmentant leurs propres remboursements. Elles accepteront mais procèderont à des augmentations de cotisations. L'assuré aura l'impression qu'il est toujours aussi bien remboursé. En fait les mutuelles et assurances augmenteront les cotisations pour assurer des remboursements à des taux plus élevés auxquels s'ajouteront leurs frais de gestion. La Cour des Comptes a constaté que le coût de gestion des assurances complémentaires et mutuelles allaient de 24 à 28% du montant des prestations servies en 2007, alors qu'il n'est que de l'ordre de 5% dans le cas de l'assurance maladie.

Cet écart, de l'ordre de 20% est financé entièrement par les assurés au moment où ils paient leurs cotisations. Il correspondra au paiement de frais généraux beaucoup plus élevés que dans l'assurance maladie, à la constitution et au maintien de fonds propres que l'assurance maladie, fonctionnant par répartition, n'a pas à constituer puisqu'elle travaille chaque jour avec les cotisations reçues dans le même temps. Ces 20% servent enfin à servir des dividendes aux actionnaires. De ce point de vue, confier aux assurances et mutuelles le soin de prendre en charge les ALD, c'est permettre à des actionnaires et à des gestionnaires privés de prendre aux assurés 20% du montant des sommes nécessaires pour assurer le traitement, particulièrement lourd, de 8 millions de français. On comprend que Sarkozy ait été particulièrement bien reçu au 39ième congrès de la Mutualité Française. On se reportera à RPC47 pour retrouver les déclarations des participants à ce congrès.

Quelles conclusions ? Quand on veut tuer son chien, dit le proverbe, on l'accuse d'avoir la rage. C'est, d'après moi, la mécanique à l'oeuvre dans l'usage que font les libéraux du déficit de la Sécurité Sociale. On passe sans commentaires sur la faiblesse du déficit de l'assurance maladie. On oublie la façon dont les gouvernements successifs, au cours de ces dernières années, ont privé la Sécurité Sociale d'une partie de ses ressources, lesquelles ont subi, sur les cotisations sociales, l'impact de la crise. Sachant par ailleurs, qu'une grande partie des ressources proviennent de la fiscalité, on ne peut reprocher quoi que ce soit au Régime Général et en tout cas pas son déficit. On est ramené aux débats sur la limitation des impôts sur les hauts revenus, sur les réductions de cotisations liées à la loi TEPA, sur l'exonération de cotisations dont bénéficient les stocks-options dont il faut rappeler que la Cour des Comptes les évaluait à 3Md€ par an. Sur 10 ans, ce seul manque à gagner est supérieur au déficit total de la Sécurité Sociale.

On ne peut, pour comprendre les débats actuels sur le déficit de la Sécurité Sociale, que se référer aux propos de Monsieur Kessler. Il faut en finir avec ce système Gaullo-communiste, fondée sur la Solidarité. Nous sommes dans une société libérale où la compétition et l'individualisme sont les nouveaux maitres mots. Le marché, et donc la libre concurrence, doit prendre en charge l'évolution de la Sécurité Sociale. Voir à cet égard ce que deviennent les charges laissées à l'assuré dans les cliniques privées? Voir la tendance à la libéralisation progressive des tarifs tandis que les bases de remboursement évoluent peu. Voir le passage de l'assurance maladie au secteur assurantiel, chaque fois que le gouvernement limite les remboursements par l'assurance maladie.

Sur un plan plus général, il y a lieu de s'interroger sur le devenir d'un système de protection sociale, construit dans une période où notre pays figurait dans les toutes premières puissances économiques. On ne peut nier que nous disposions peut-être d'un système coûtant plus que ce que l'on peut maintenant payer, en tous les cas l'un des meilleurs. Des aménagements sont sans doute nécessaires. Plus, on devrait certainement redéfinir, de façon démocratique, les objectifs et les grandes modalités de fonctionnement de la protection sociale sans laisser aux puissances financières qui dominent le marché le soin de le réformer malgré nous. La Solidarité doit redevenir le fondement d'un système rénové. Qui le veut ? Le Parti Socialiste lui-même, on l'a déjà observé, s'est largement prêté à cette évolution « déviante ». La nomination toute récente d'un ancien ministre socialiste de la santé au poste de directeur de l'agence régionale de la santé d'Ile-de-France, que nous avions annoncée dans une précédente fiche, consacre de façon particulièrement ostensible l'accord de fait entre les libéraux de droite et de gauche.

Au delà, la réflexion devrait porter sur la signification de ces déficits énormes actuellement constatés. Les USA assoient, pour l'instant, leur leadership sur des déficits beaucoup plus importants que les nôtres. Et cela ne paraît gêner personne. Les banques ont largement profité du déficit. Elles ont l'air de se bien porter. En fait le déficit enrichit ceux qui disposent d'argent et peuvent acheter des bons du trésor par exemple. Il en ira de même du prochain grand emprunt. Et ces acheteurs sont précisément ceux qui voient leurs impôts limités ! Comment ne pas considérer de telles pratiques comme complètement immorales ?

Bernard Liger